西宁市第一人民医院肾内科(青海西宁810000)
摘要:我院收治的高原地区23例维持性血透患者动静脉内瘘的护理,在观察和促进内瘘成熟,正确掌握新瘘使用时间,掌握穿刺方法及拔针后处理,预防内瘘阻塞,及患者自我保健,可延长动静脉内瘘的使用时间,从而可提高患者生存率
关键词:血液透析;高原地区;动静脉内瘘;内瘘护理
血液透析要求血流量>150ml/min[1],才能保证透析效果。浅部静脉容易穿刺,但血流缓慢,血流量难以达到透析要求;深部静脉如股静脉可提供充足血流量,但穿刺针不易固定,易造成血肿或出血,穿刺的肢体受限;动脉血流量大,但部位较深,穿刺难度大且不能反复使用。临床将动脉与浅部静脉通过手术吻合,称之为动静脉内瘘手术。这样内瘘流的动脉血静脉化,血流量充分,且易于穿刺,便于观察,因此保护好维持性血液透析患者动静脉内瘘有着重要的临床意义。
1临床资料
西宁地区处于青藏高原,海拔为2300m,我院2008年—2014年收治的高原地区46例透析患者,男34例,女12例,年龄32~65岁。内瘘闭塞6例,其中手术引起3例,低血压引起2例,糖尿病引起3例。
2内瘘术前准备
对需维持性血液透析患者,一般在诱导透析到规律透析之前这一阶段,多建立临时血管通路,如足背动脉穿刺,股静脉插管及锁骨下静脉插管。避免在准备造瘘侧肢体行动脉穿刺,以免引起血管损伤,加大手术难度。
3内瘘术后护理
3.1内瘘术后应经常观察是否通畅[1]若于静脉侧扪及震颤音,用听诊器听到血管杂音,则提示
内瘘通畅,否则疑及内瘘不通。可由于血栓形成或缝合口狭窄所致,则应及时处理。术后要保持局部无菌,更换敷料,防感染。
3.2造瘘侧肢体的护理术后抬高造瘘侧肢体,促进静脉回流,减轻肢体肿胀。造瘘侧肢体禁测血压及各种注射,避免受压如睡觉时压迫造瘘侧肢体,不要穿袖口过紧的内衣及用力举重物,防止内瘘闭合及吻合口撕裂。
3.3促进内瘘成熟的护理内瘘术后3~4天于吻合口10cm以上近心端静脉行湿热敷,20~30min/次,2~3次/d,使血管扩张,血流加快,有助于内瘘扩张。患者于7天拆线后行适当锻炼如握拳运动,将造瘘侧肢体浸泡在温水桶内并做握拳运动,指压吻合口上部静脉,间断开放,促进静脉扩张。
4掌握内瘘使用时间
一般内瘘成熟需4~8周。在内瘘扩张较好的情况下2周后可用静脉端,3周之后可用动脉端。动脉过早使用可致吻合口狭窄,内瘘失败。老年人、糖尿病及血管条件极差的患者可延长到4~8周[2]。
5穿刺方法
严格无菌操作。动脉穿刺点应距吻合口5cm以上,离心方向穿刺,以保证充足血流量;静脉穿刺点与动脉穿刺点的距离不少于8~10cm,向心方向穿刺,保证静脉回流通畅。若距离太近,可加重血管狭窄。每次动静脉穿刺要更换部位,不可在同一穿刺点反复穿刺,若采用固定点穿刺[3]使此处血管壁多次受损,弹性减弱,变硬,形成瘢痕,轻者引起渗血,重者可引起内瘘血管闭塞。尤其注意的是新瘘第一次使用时,由于新瘘管壁薄,脆性大,易发生血肿,最好由经验技术熟练的护士穿刺,力争一次性穿刺成功。若动脉穿刺失败,应在动脉穿刺点以下重新穿刺,如透析过程中出现血肿,重新穿刺困难,可将血流满意的静脉端改为动脉端,与透析管路动脉端相连,保证继续透析。若静脉穿刺失败,应在静脉穿刺点以上即近心端重新穿刺,或改为他处静脉穿刺。穿刺失败发生的血肿应立即按压,胶布固定,冰袋冷敷,于第2日再用50%的硫酸镁温热敷。
6防止血栓形成
6.1预防和纠正低血压在透析过程中脱水不宜过多、过快。密切监测血压,及时发现低血压症状,如:打呵欠,冷汗,心慌,便意,内瘘震颤音减弱或消失,应采取紧急措施,如生理盐水快速静滴,停或减超滤,缓慢静脉推注50%葡萄糖液,若效果不理想,及时回血。
6.2防止血液过于黏稠透析患者多数合并有高血脂,可在医生指导下合理服用潘生丁、阿司匹林等。一般剂量为0.3~0.5mg/kg,追加量为8mg/h。透析结束后观察透析器及管路凝血情况。对使用促红细胞生成素的患者,定期查血常规,防止血色素上升过快引起血液黏稠,并适当调整肝素用量。
7透析后内瘘护理
透析结束后,笔者采取先贴创可贴,再用3cm×2cm×0.5cm纱布块压迫血管(以不出血及触及血管震颤音为宜),最后包扎按照患者肢体尺寸做好的绷带,再压迫20~40min,嘱患者及时松开绷带,如病人凝血时间长,压迫时间可适当延长。内瘘第一次使用可由护士直接指压,时间5~10min。透析结束当天保持内瘘干燥,第2日可用喜尿妥湿热防感染,软化血管。患者每天检查内瘘情况(学会用听诊器听血管杂音,触摸血管震颤等)。如发现异常(震颤减弱或消失)或穿刺部位红肿热痛,应尽快与医护人员联系,并及时得到处理。
[参考文献]
[1]沈清瑞,叶任高,余学清.血液净化与肾移植.北京:人民卫生出版社,1999,45-50.
[2]包丽媛,王荣,仲娜.老年血液透析患者动静脉内瘘护理28例.实用护理杂志,2003,19(5):11.
[3]林红英.如何延长内瘘使用寿命.护理杂志,2000,6(8):79.
作者:孙桂云性别:女出生年月:1968年4月
职称:主管护师学历:大专研究方向:血液透析
单位:西宁市第一人民医院肾内科