剖宫产疤痕处妊娠并发大出血临床分析

剖宫产疤痕处妊娠并发大出血临床分析

仇菊

仇菊

江苏省如皋市人民医院江苏如皋226500

【摘要】

目的：探讨剖宫产疤痕处妊娠并发大出血的诊断与治疗。方法：回顾10例剖宫产术后疤痕处妊娠大出血患者的诊治资料进行临床分析和总结。结果：Foley气囊导尿管宫腔压迫止血和MTX+CF方案治疗后行刮宫术，7例成功，3例治疗失败。结论：初步证实Foley气囊导尿管压迫止血+清宫术治疗，应是可以首选的治疗措施之一，但腹腔镜+宫腔镜下行病灶清除+子宫缝合修补、子宫全切应是根治性的手术，特别是疤痕处的妊娠物植入较深，出血量较多，生命危险者应是有效的治疗方法。

【关键词】剖宫产；妊娠；大出血

【中图分类号】R27141

【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12022901

剖宫产术后疤痕处妊娠是剖宫产手术后少见的远期并发症之一，占剖宫产并发症的0045%［1］。主要危害是妊娠处病灶大出血，甚至因大出血而切除子宫或危及生命。近年来，三维彩超的临床应用，是剖宫产术后子宫疤痕处妊娠得到了早期诊断，为临床工作者早期治疗提供了时机，我院通过10例剖宫产术后疤痕处妊娠大出血患者的诊治资料进行临床分析，现总结如下：

1资料与方法

1．1资料来源：2008年1月至2012年1月，我院妇产科共收治剖宫产术后疤痕处妊娠患者39例，并发大出血10例，一次性出血量≥400ml。10例患者年龄23—44岁，平均285岁；孕次3—6次，平均42次；剖宫产次1—3次；距前次剖宫产时间083—65年，平均301年；血βHCG水平值：58—23000U/L。10例患者均经三维彩超确诊、均为子宫下段剖宫产。

1．2出血发生时间及出血量：宫内早孕发生大出血7例，其中人流时2例，药流后大出血清宫时3例，妊娠后自发性大出血2例；中期妊娠分别为14周、15周和17周引产后大出血3例；出血量根据患者目测为依据，出血量在400—1200ml，来院后以容积法计出血量在400—1000ml。

1．3诊断标准：10例因大出血急诊入院的患者均在严格无菌条件下行三维彩超检查，按照Godin的诊断标准［2］：宫腔内无妊娠依据；宫颈管内无妊娠依据；子宫前壁峡部见孕囊生长发育；孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有缺损。手术后将切除的病灶送病例检查，子宫瘢痕处肌层内见到绒毛组织。

1．4治疗方法：在扩容、抗休克等综合治疗的同时，对7例血βHCG≥5000IU/L的患者行急诊双侧子宫动脉MTX100—300mg灌注+栓塞介入治疗；3例血βHCG水平<5000IU/L的患者行Foley气囊导尿管宫腔压迫止血和MTX+CF方案治疗［3］。待血βHCG水平下降，病灶缩小，血流消失或基本消失，行刮宫术。Foley气囊导尿管宫腔压迫止血方法为将16—18F导尿管插入宫腔后，向乳胶气囊注入20—30ml生理盐水形成水囊，适当牵引导尿管末段，使水囊持续仅嵌宫颈内口并压迫子宫峡部前壁出血灶，压迫24—48小时后取出。

2结果

上述10例患者经上述治疗有7例成功，3例治疗失败,因出血多而行腹腔镜+宫腔镜手术,其中2例行病灶清除+子宫缝合修补术,1例失败行子宫切除术。10例患者均痊愈出院。随访半年均无并发症发生。

3讨论

子宫剖宫产术后疤痕处妊娠是一种少见的异位妊娠。因手术疤痕部位的结缔组织丰富，妊娠后蜕膜发育不良，剖宫产疤痕处妊娠的胎盘绒毛植入肌层，并呈浸润性生长而造成子宫肌层变薄，在药流、刮宫、引产等处理不当时，引起疤痕处子宫肌层损伤，而不能有效的使开放的血窦自行闭合而引发难以控制的大出血。

在临床工作中，剖宫产疤痕妊娠在子宫峡部的特定位置，临床上经常与宫颈妊娠相混淆。宫颈妊娠时宫体正常大小，宫颈增粗，宫口常闭合。B超示妊娠部位于宫颈管内。而剖宫产疤痕妊娠有剖宫产时，妇查时子宫峡增大明显，子宫前壁突出，B超尤其是三维彩超能给予明显的诊断。

我院通过10例患者行Foley气囊导尿管压迫止血+MTX+CF方案治疗后行清宫术的治疗，有7例获得成功，成功率达70%。有3例因出血而行腹腔镜+宫腔镜手术，2例病灶清除+子宫缝合修补，1例行子宫切除术。初步证实Foley气囊导尿管压迫止血+MTX+CF方案治疗+清宫术治疗，应是可以首选的治疗措施之一，但腹腔镜+宫腔镜下行病灶清除+子宫缝合修补、子宫全切应是根治性的手术、特别是疤痕处的妊娠物植入较深，出血量较多，生命危险者应是有效的治疗方法。

总之，对于有剖宫产史而再次妊娠的患者，临床工作中应高度警惕子宫疤痕处妊娠的发生，应做到早期确诊，根据患者的孕周、胚胎存活、植入的深浅、子宫肌层的厚薄、βHCG的高低、剖宫产术的次数和间隔时间等临床资料做出正确的诊断，选出最佳的治疗方案。

但因本文总结的病历较少，对剖宫产疤痕处妊娠并发大出血的治疗经验较少，仍有待收集资料，进行进一步的总结。

参考文献

［1］SeowKm,HuangLW,LinYH,etal.Cesareanscaepregnancy:issuesinmanagement.UltrasoudObstetGyuecol,2004,23:247253

［2］GodinPA,BassilS,DonnesJ,etal.Anectopicpregnancydevelopinginapreviouscesareanscar.FertilSeril,1997,67:398400

［3］邵华江，输卵管妊娠的药物治疗［M］//石一复，输卵管疾病.北京：人民军医出版社，2009：104—113