外伤性慢性硬脑膜下血肿的法医学鉴定探讨

外伤性慢性硬脑膜下血肿的法医学鉴定探讨

周卫琴

（绍兴文理学院司法鉴定中心柯桥分所浙江绍兴312030）

【摘要】回顾性分析本所受理的2例外伤性慢性硬脑膜下血肿的案例，2例外伤性慢性硬脑膜下血肿患者均存活，其中1例痊愈，另1例手术治疗后出现认知功能和肢体功能障碍。通过上述案例分析，探寻外伤性慢性硬脑膜下血肿的临床表现、诊断依据及法医学鉴定要点。

【关键词】外伤性；慢性硬脑膜下血肿；法医学鉴定

【中图分类号】R651.15【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）15-0398-01

慢性硬脑膜下血肿(CSDH)是临床较为常见的颅脑损伤，而脑外伤是造成这种损伤的主要原因，硬脑膜下腔是位于蛛网膜和硬脑膜之间的间隙，颅脑部遭受外伤时会出现局部出血，当出血聚集在硬脑膜下腔部位时即为CSDH，此处聚集血块通常会被一层薄膜所覆盖，随着时间推移薄膜会变得坚韧，因此血肿对病灶部位的神经组织压迫早期不明显，加上硬脑膜下腔的间隙较大，更推迟了患者的临床表现，因此临床诊断有一定的难度，这也是该病临床诊断和法医鉴定引起的争议所在[1]，确定外伤与硬脑膜下血肿之间的相关性，成为法医学鉴定中病因追溯的关键，为此本文选择了本所受理的2个案例，回顾性分析了外伤性CSDH的临床表现、诊断依据和法医学鉴定要点，现将研究内容汇报如下。

1.病理学演变

临床医学界对CSDH的发病原因至今仍无统一定论，现有普遍公认的原因包括脑部外伤、凝血性疾病、外伤性硬脑膜下积液及脑膜瘤等，其中脑部外伤是较为常见的病因，大部分脑部外伤患者的伤情较为轻微，在受伤时并未引起重视，当伤后数周甚至数月后才会出现头晕头痛、视力模糊及眩晕呕吐等症状，此时确定外伤与CSDH之间的关系有较大的难度，外伤引起的CSDH一般不伤及脑实质或蛛网膜，发生破裂出血的多为浅表性小静脉，这就决定了出血速度和血块形成速度都较慢，这些特点使硬脑膜下血肿能快速形成包膜，包膜内的血块经过分解液化后增高渗透压，加上脑脊液和组织内其他水分的不断渗入，又会进一步增高渗透压，这种反复循环的恶化，会使病情快速恶化[2]。

2.诊断依据

虽然外伤性CSDH患者的病史多不明确，但多于外伤后4～10周左右出现视力模糊、头晕头痛等颅内压增高症状，严重患者甚至出现智力减退、认知功能障碍等神经症状，如病情得不到有效控制，会进一步出现肢体无力或轻微偏瘫等运动功能障碍。外伤性CSDH患者行颅脑CT扫描可见颅脑内月形等密度阴影，双侧脑室压出现不同程度增高[3]。

3.案例分析

病例1：男性，年龄40岁，发病前7周余与他人发生纠纷，被对方用木块砸中头部，当时出现头痛头晕症状，送至医院诊疗（伤后1.5h余），入院后查体示头部有明显外伤痕迹，且外伤处有血肿，身体其他部位伴有不同程度的软组织挫伤，当时脑部CT扫描显示颅内无明显出血，经简单治疗后出院；出院4周余头痛症状加重，随后又出现视力模糊症状，于是再次入院接受治疗，复查脑部CT扫描显示硬脑膜下血肿，为此进行颅脑部钻孔引流，引流出血性液体约40ml，钻孔引流后接受治疗1周余痊愈出院。

病例2：女性，56岁，发病前骑电动自行车途中被小型汽车撞倒，头部着地，当时出现头痛和恶心症状，撞后0.5h余被送至医院诊疗，入院后查体示头部未见明显外伤痕迹，但被撞部位有明显皮下血肿，患者有神情恍惚、头痛、呕吐等症状，颅脑CT扫描显示硬脑膜下血肿，经治疗2周余患者症状缓解，脑部CT扫描显示硬脑膜下血肿基本消失；但患者出院后6周余因“头痛症状加剧，且伴有四肢乏力和记忆力衰退等症状”再次入院，予完善检查后行颅脑部钻孔引流，引流出血性液体约60ml，术后出现认知功能和肢体功能障碍。

4.法医学鉴定

法医学鉴定难点和焦点在于判定CSDH与脑外伤之间的关系，因为CSDH患者出现头痛、视力模糊等症状的时间要明显晚于外伤时间，而且CSDH的发病因素众多，除常见的脑部外伤之外，还与患者是否有高血压、脑血管畸形等自身因素相关，这也给法医判定外伤和CSDH之间有因果关系埋下了隐患和争议，因而法医学鉴定中要充分考虑患者既往病史、受伤过程和临床表现等，以此评价外伤在CSDH发病中的作用，大量文献和案件分析资料显示，判定两者之间有明显的因果关系要掌握四个原则，CSDH患者要有明确的脑部外伤，尤其是出现颅骨骨折、伤后短时间内颅内出血等患者，基本可判定脑外伤是CSDH的直接原因，或是判定脑外伤是致病的主要因素。对于伴有高血压、脑血管畸形等自身诱发因素的CSDH患者，法医鉴定时难以判定发病是由自身因素造成，还是因脑外伤因素造成时，可将脑外伤视为发病的临界因果关系，也就是说可判定两者对于CSDH的发病均有作用。对于脑外伤较为轻微者，且患者无明显自身因素，可判断为外伤在发病过程中处于次要因素。对于有轻微脑外伤，但在外伤后较长时间才发生CSDH的患者而言，在排除合并高血压、脑血管畸形或凝血功能障碍等自身因素外，判定脑外伤与发病之间有因果关系要极其慎重，此类患者要做全面的颅脑部影像学检查和病史分析，即使判定两者之间有因果关系，也只能将脑外伤视为轻微因素[4]。

综上所述，外伤性CSDH的法医学鉴定的关键在于确定两者之间的因果关系，但CSDH的病情发展较为缓慢和隐蔽，患者在脑部受伤早期并无典型症状，而是在受伤一段时间后才出现相应症状，在外伤与发病这段时间内是否有新的脑外伤史，或是此段时间内发生脑血管疾病引起CSDH，这些都是法医学鉴定会引起争议的原因，为此进行法医学鉴定要全面细致分析患者既往病史和临床表现，从而能做出准确、客观的法定鉴定结果。

【参考文献】

[1]石岩彬，李长青，杨涛.外伤致慢性硬脑膜下血肿的法医学鉴定[J].甘肃科技，2012,28(13):120-121.

[2]程亦斌，范利华，吴军.慢性硬脑膜下血肿损伤程度的法医学鉴定[J].法医学杂志，2014,30(6):480-481.

[3]余松，黄炬，徐代化.慢性硬脑膜下血肿的损伤程度鉴定[J].法医学杂志，2012,28(3):212-214.

[4]李忠义，张俊.外伤性慢性硬脑膜下血肿的法医学鉴定[J].医学信息，2013,26(12):193-194.