急性早幼粒细胞白血病缓解后不同方案巩固治疗疗效观察

急性早幼粒细胞白血病缓解后不同方案巩固治疗疗效观察

李超杨如玉马海龙

李超杨如玉马海龙（河南省南阳市中心医院血液科河南南阳473000）

【摘要】目的观察急性早幼粒细胞白血病完全缓解后不同的巩固治疗方案远期疗效。方法回顾性分析急性早幼粒细胞白血病治疗后完全缓解病例共113例，巩固方案：1.采用标准DA方案化疗6个疗程；2.单纯应用亚砷酸，交替口服维甲酸治疗；3.采用蒽环类药物为主的联合化疗方案，交替应用亚砷酸、维甲酸巩固治疗。结果化疗组33例治疗相关死亡1例，复发14例；亚砷酸组35例，无治疗相关死亡病例，复发13例，三药联合组45例，死亡1例，复发3例。结论不同的巩固治疗方案，其治疗相关死亡率比较无差异，复发率有显著性差异。显示急性早幼粒细胞白血病患者完全缓解后采用三药联合巩固治疗方案可降低复发率。

【关键词】急性早幼粒细胞白血病巩固治疗

【中图分类号】R557+.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）17-0039-02

急性早幼粒细胞白血病是临床较常见的一种特殊类型的白血病，临床上起病急，早期易并发DIC，死亡率高，近20多年来，临床上应用维甲酸、亚砷酸联合诱导治疗，死亡率明显下降，缓解率明显提高[1]。但在临床上急性早幼粒细胞白血病仍有部分病例缓解后出现复发，而复发病例再缓解较困难，且再缓解后仍需要行异基因造血干细胞移植，以达长期缓解，否则远期预后仍较差[2]。本组病例观察不同的巩固治疗方案对患者复发率的影响，以选择一种较适于基层医院应用的方案，尽可能降低复发率。

1资料与方法

1.1临床资料

所有病例均选自2002年7月－2008年5月在我院诊断治疗的急性早幼粒细胞白血病患者，经诱导治疗后达完全缓解病例且有随访观察的病例113例。对照组①共33例，其中男19例，女14例；对照组②共35例，其中男20例，女15例；观察组共45例，其中男25例，女20例。全部病例均经骨髓细胞学、组织化学染色等诊断，部分病例经染色体核型分析、融合基因检测等检查确诊，所有病例均符合诊断标准[3]。

1.2治疗方法

所有病例缓解后采用不同的巩固治疗方案：对照组①：采用标准DA方案化疗6个疗程（简称化疗组），每月一个疗程。化疗全部结束，则停止治疗。此后定期监测血常规、骨髓细胞学、微小残留病灶等；对照组②：主要应用亚砷酸巩固治疗（简称亚砷酸组），第一年内缓解后应用亚砷酸巩固治疗一疗程，序贯口服维甲酸一疗程巩固治疗，间隔一个月，再重复应用，第二年间隔两个月应用上述治疗，第三年间隔三个月应用上述治疗方案，坚持治疗至发病后三年停药；观察组：缓解后采用蒽环类药物为主的联合化疗方案3个疗程，此后交替应用维甲酸、联合化疗、亚砷酸巩固治疗（简称三药联合组），联合化疗共进行6－8个疗程，总疗程为三年。所有病例均行腰穿鞘注化疗以防止中枢神经系统白血病，鞘注次数根据病情不等，至少4次。

1.3统计学分析

各治疗组与观察组复发率对比与治疗相关死亡率对比分析，采用X2检验。

2结果

2.1组间治疗相关死亡率比较

治疗相关死亡：化疗组：死亡1例，死于化疗后血小板减低，脑出血；亚砷酸组：无治疗相关死亡；三药联合组：死亡1例。死于化疗后肺部感染。

2.2组间三年内复发率比较

注：P值为各对照组与观察组间对比。

化疗组：复发14例；亚砷酸组：复发13例；三药联合组：复发3例。

3讨论

急性早幼粒细胞白血病是临床较常见的一种特殊类型的白血病，以往治疗中早期死亡率高，近年来，临床上应用维甲酸、亚砷酸联合诱导治疗，死亡率明显下降，并取得较高的缓解率[4]。但缓解后巩固治疗方案尚无统一意见，故在临床上仍有部分急性早幼粒细胞白血病病例缓解后出现复发，亦有报道指出在临床上有较高的复发率[5]，而复发病例再缓解较困难，且再缓解后仍需要行异基因造血干细胞移植，以达长期缓解，否则远期预后仍较差。近年来，急性早幼粒细胞白血病缓解后的巩固治疗方案，常见的选择是选用蒽环类为主的联合化疗方案巩固化疗6个疗程，此后停药；亦有部分巩固方案选择为以应用亚砷酸为主，交替应用维甲酸，舍弃联合化疗方案，以防止出现化疗相关死亡的危险。本组病例观察不同的巩固治疗方案对患者复发的影响，观察结果表明，缓解后采用三药联合方案巩固治疗，与化疗联合维甲酸或亚砷酸联合维甲酸比较均可明显降低复发率（P<0.05），而治疗相关死亡率无明显差异（P>0.05）。分析其原因在于，联合化疗有利于清除微小残留病灶，降低复发率。三氧化二砷(As2O3)和ATRA治疗的共同靶点是PML-RARα融合蛋白,但作用机制不同,砷剂诱导凋亡的机制是降解PML-RARα融合蛋白并降低线粒体跨膜电位。As2O3对APL细胞发挥剂量依赖的双重效应,且和ATRA具有协同作用[6，7]，故亚砷酸亦有清除微小残留病灶的作用。但亚砷酸应用过程中也会产生耐药现象，国内部分研究已证实急性早幼粒细胞白血病白血病细胞对亚砷酸耐药与患者白血病细胞中GSTπ表达水平有关[8]。本文中单用亚砷酸巩固治疗组，亦有较高的复发率，显示单用某种方案治疗，存在致残留白血病细胞耐药的可能，可能致复发率升高。

综上所述，本文观察结果显示缓解后选择应用维甲酸、联合化疗、亚砷酸联合巩固治疗，效果最佳，虽有治疗相关死亡病例，但与非化疗组相比无差异，随着当前治疗成分输血措施的加强，抗感染措施的加强，相信治疗相关死亡会进一步减少。

参考文献

[1]FenauxP,ChastangC,ChevretS,etal.Arandomizedcomparisonofalltransretinoicacid(ATRA)followedbychemotherapyandATRApluschemotherapyandtheroleofmaintenancetherapyinnewlydiagnosedacutepromyelocyticleukemia.Blood,1999,94:1192-1200.

[2]NCCN急性髓系白血病诊疗指南，2010年版.

[3]张之南,沈悌,主编.血液病诊断及疗效标准.第3版.北京:科学出版社,2006.

[4]任金海林凤茹等，全反式维甲酸、三氧化二砷及联合化疗治疗急性早幼粒细胞白血病临床观察.中华血液学杂志2004年7月第25卷第7期ChinJHematol,July2004,Vol25,No.7.438.

[5]HuJ,ShenZX,SunGL,etal.Long-termsurvivalandprognosticstudyinacutepromyelocyticleukemiatreatedwithall-trans-retinoicacid,chemotherapy,andAs2O3:anexperienceof120patientsatasingleinstitution.IntJHematol,1999,70:248-260.

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[7]Lallemand-BreitenbachV,GuilleminMC,JaninA,etal.Retinoicacidandarsenicsynergizetoeradicateleukemiccellsinamousemodelofacutepromyelocyticleukemia.JExpMed,1999,189:1043-1052.

[8]王树叶、曲洪澜等，谷胱甘肽S转移酶与三氧化二砷耐药性的相关研究.哈尔滨医科大学学报2008年4月第42卷第2期.