小剂量氯胺酮复合舒芬太尼用于术后镇痛的临床观察

小剂量氯胺酮复合舒芬太尼用于术后镇痛的临床观察

张为民1申伟林2郭璇1王聚民1

张为民1申伟林2郭璇1王聚民1

（1解放军第九十一中心医院麻醉科454003；2解放军第九十一中心医院心脏外科454003）

【摘要】目的观察小剂量氯胺酮复合舒芬太尼用于术后病人自控静脉镇痛（PCIA）的效果及不良反应、合适的剂量。方法全麻下腹部手术患者90例，ASA.I-Ⅱ级，术后给予PCIA（总量加生理盐水至100ml，2ml/h，单次自控给药0.5ml,锁定时间15min），依PCIA配方随机分为3组，每组30例：S组为舒芬太尼2ug•kg-1；F1组为舒芬太尼2ug•kg-1+氯胺酮2mg•kg-1；F2组为舒芬太尼2ug•kg-1+氯胺酮4mg•kg-1。分别于术后4、8、12、24、48h时行镇痛评分及镇静评分，记录各组单次自控给药（PCA）次数，皮肤瘙痒、恶心、呕吐、幻觉、躁动、呼吸抑制的发生情况。结果48h内PCA次数S组高于F1、F2、组（P<0.05），在相同时间段F1、F2组的镇痛评分显著高于S组（P<0.05），F2组在相同时间段的镇静评分高于S、F1组（P<0.05）结论2mg•kg-1•50h-1氯胺酮与2ug•kg-1•50h-1舒芬太尼联合用于术后镇痛，明显提高镇痛质量，减少不良反应。

【关键词】氯胺酮舒芬太尼术后镇痛

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）15-0121-02

阿片类药物术后镇痛效果确切，但单独大剂量应用时副作用较多。[1]氯胺酮可作用于中枢神经系统的µ和ｋ等受体，增加阿片受体的敏感性。[2]小剂量氯胺酮在急性疼痛治疗中能辅助阿片类药物镇痛，减少痛觉过敏和异常疼痛发生，并有预防性镇痛作用。[3]舒芬太尼和芬太尼在术后镇痛中应用广泛，但舒芬太尼术后自控静脉镇痛时复合氯胺酮的适宜剂量尚不清楚。本文旨在观察舒芬太尼复合小剂量氯胺酮用于术后自控静脉镇痛的适当剂量、效果和不良反应，为临床提供参考。

一、资料与方法

1.1资料ASA.I-Ⅱ择期全麻下腹腔手术患者90例，同意术后镇痛，年龄20-65岁，体重50-90kg，手术时间50-150分钟，所有患者均无心脑血管疾病史及其它重大疾病史（如糖尿病等），无上呼吸道梗阻症状，近期未使用非甾体类抗炎药及ａ2受体激动药，肝肾功能正常。

1.2方法术前30分肌注阿托品0.5mg鲁米那100mg，入室后进行BP、HR、SPO2、ECG监护，开放静脉，麻醉诱导：咪唑安定2-4mg、维库溴铵0.1mg•kg-1、芬太尼2ug•kg-1、异丙酚1.5mg•kg-1、瑞芬太尼1ug•kg-1。麻醉维持：持续泵入瑞芬太尼0.15-0.3ug•kg-1•min-1、异丙酚4mg•kg-1•h-1，间断静注维库溴铵1-2mg维持肌松。术毕常规拮抗肌松，静注舒芬太尼0.1ug•kg-1、氟马西尼0.3mg，给予PCIA（总量加生理盐水至100ml，2ml/h，单次自控给药0.5ml,锁定时间15min），依PCIA配方随机分为3组，每组30例：S组为舒芬太尼2ug•kg-1；F1组为舒芬太尼2ug•kg-1+氯胺酮2mg•kg-1；F2组为舒芬太尼2ug•kg-1+氯胺酮4mg•kg-1。

1.3观察指标所有患者PCIA期间留置导尿，分别于术后4、8、12、24、48h时行镇痛评分及镇静评分，记录各组单次自控给药（PCA）次数，皮肤瘙痒、恶心、呕吐、幻觉、躁动、呼吸抑制的发生情况。

镇痛评分采取视觉模拟（visualanaloguescales,VAS）评分:0分为无痛，10分为剧痛，镇痛满意度分为优、良、差，VAS<3分，咳嗽用力时伤口无痛或轻微痛，为优，VAS评分3—4分；静息时伤口轻微痛，咳嗽用力时疼痛较剧，为良，VAS评分>4分；静息时伤口较痛，咳嗽用力受限，需加镇痛药，为差。

镇静评分（sedationscore,SS）：1分，无镇静作用，患者清醒；2分，轻度镇静，偶尔嗜睡易于唤醒；3分，中度镇静，经常瞌睡易于唤醒；4分，重度镇静，深睡不易唤醒。

1.4统计学分析计量资料指标用均数±标准差表示，组间参数比较采用t检验，组内比较采用单因素方差分析。P＜0.05认为差异有统计学意义。

二、结果

2.1各组病人一般情况，手术时间的比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1各组病人一般情况、手术时间的比较（n=30）

组别年龄（岁）性别（男/女）体重（kg）手术时间（min）ASA分级（Ⅰ/Ⅱ）

S44.5±6.217/1357.5±8.297±1427/3

F142.3±5.816/1455.7±8.998±1029/1

F240.6±6.515/1558.1±7.3100±728/2

2.248h内各组皮肤瘙痒、幻觉躁动、呼吸抑制的发生例数差异无统计学意义（P>0.05），恶心呕吐发生例数、PCA次数S组高于F1、F2、组（P<0.05），见表2。

表2各组病人不良反应发生例数（例）和PCA次数（n=30）

组别瘙痒恶心呕吐幻觉躁动呼吸抑制PCA次数

S060010.3±1.5

F102#003.1±1.3#

F201#003.3±1.2#

注：与S组比较，#P<0.05。

2.3在相同时间段F1、F2组的VAS评分显著高于S组（P<0.05），见表3，而F2组在相同时间段的镇静评分高于S、F1组（P<0.05），见表4。

表3各时间段病人VAS评分

组别术后4h术后8h术后12h术后24h术后48h

S3.81±0.783.64±0.813.41±0.733.19±0.842.71±0.75

F12.43±0.66△2.45±0.53△2.44±0.71△2.31±0.54△2.27±0.53

F22.41±0.52△2.40±0.57△2.41±0.63△2.20±0.57△2.13±0.67

注：与S组比较，△P<0.05。

表4各时间段病人镇静评分

组别术后4h术后8h术后12h术后24h术后48h

S2.0±0.9＠1.7±0.8＠1.5±0.6＠1.2±0.7＠1.1±0.7

F12.4±0.8＠2.0±0.5＠1.9±0.6＠1.6±0.7＠1.2±0.5

F23.2±0.73.1±0.82.8±0.72.5±0.81.5±0.6

注：与F2组比较，＠P<0.05。

三、讨论

良好的术后镇痛可以抑制机体的应激反应，有利于术后患者呼吸和循环的稳定，减少术后并发症，加快患者免疫功能的恢复。

舒芬太尼是一种新合成的强效拟吗啡类镇痛药，为阿片受体高选择性的激动剂，安全范围远大于芬太尼和吗啡，[4]镇痛作用是芬太尼的5-10倍，已广泛应用于临床，但因其可致恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制和过度镇静而受到限制。氯胺酮是N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体非竞争性拮抗剂，可阻止或减轻中枢敏化，与阿片类药物具有较好的协同作用，联合应用于临床镇痛效果良好。[5]Bell等[6]认为氯胺酮在术后24h内与阿片类药物联用，可有效减少阿片类药物的用量，减少术后恶心、呕吐的发生率。本文氯胺酮组（F1、F2组）恶心、呕吐的发生明显少于S组。

Krystal等[7]研究发现小剂量的氯胺酮(静脉输注速率2.5μg•kg-1•min-1,血浆浓度50μg•L-1)是安全的，不会出现感觉、认知功能的异常和幻觉。复合舒芬太尼用于术后镇痛时，氯胺酮的用量应该更小。本文2mg•kg-1•50h-1氯胺酮（F1组）与舒芬太尼联合用于术后镇痛，明显提高和改善镇痛、镇静效果，不增加不良反应，F2组镇静程度较深。可见2mg•kg-1•50h-1氯胺酮与2ug•kg-1•50h-1舒芬太尼联合用于术后镇痛较为理想。

参考文献

[1]张卫，钱晓岚等.妇科术后病人硬膜外注射不同剂量咪达唑仑对舒芬太尼镇痛效果的影响.中华麻醉学杂志，2009,29:12.

[2]CamposAR,SantosFA,RaoVS.Ketamine-inducedpotentiationofmorphineanalgesiainrattail-flicktest:roleofopioid-,alpha2-adrenoceptorsandATP-sensitivepotassiumchannels.BiolPharmBull,2006,29:86-89.

[3]陈默曦，许涛，江伟.氯胺酮在疼痛治疗中的应用及研究进展.临床麻醉学杂志，2009,25:735-736.

[4]今昔陆，池志强.μ阿片受体激动剂舒芬太尼的药理作用和应用.中国现代应用药学杂志，1999,16:1-5.

[5]DickensonAH.Combinationtherapyinanalgesia;seekingsynergy.CurrOpinAnaesthesiol,1993.6:861.

[6]BELLRF,DAHLJB,MOORERA,etal.perioperativeketamineforautepostoperativepain[CD].CochraneDatabaseSystRev,2006,25(1):26-33.

[7]KRYSTALJH,KAIPERLP,SEIBYL,JP,etal.SubanestheticeffectsofthenoncompetitiveNMDAantagonistketamine,inhumanspsychtomimetic,oerceptual,cognitive,andnenroendocrineresponses[J].ArchGenPsychiatry,1994,51(3):199-214.