剖宫产疤痕妊娠24例治疗体会

剖宫产疤痕妊娠24例治疗体会

吴秋云

吴秋云(黔西南州人民医院妇科562400)

【摘要】剖宫产疤痕妊娠是指孕囊、受精卵或胚胎着床于前次剖宫产疤痕处，是一种特殊类型的异位妊娠。近年来，由于剖宫产率的增加，该病的发生也有上升趋势，而其处理尚无统一标准。本文就我院处理的24例剖宫产疤痕妊娠病例报告如下。

【关键词】疤痕妊娠剖宫产治疗体会

【中图分类号】R714.22【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）13-0075-02

1资料和方法

1.1一般情况2010年6月至2012年6月2年间，我院共收治异位妊娠患者893例，其中CSP患者24例，占2.69%。患者年龄20-37岁，平均30.03±4.37岁，剖宫产1次者19例，剖宫产2次者5例，无第三次剖宫产患者。距前次剖宫产时间6月至13年，平均4.21±3.56年。1例尚在哺乳期。

1.2临床表现

1.2.1停经史23例患者有停经史，停经时间33-85天，1例患者因末次月经淋漓不净就医。

1.2.2阴道流血16例有阴道流血史：11例因停经后阴道流血就诊外院，诊断为“不全流产”，行清宫术，7例因术中出血多转我院，4例因清宫术后阴道流血未止就诊我院；1例无停经史者末次月经来潮后经量少，但淋漓不净，故而求医。

1.2.3腹痛2例患者有下腹疼痛，但无腹剧痛和肛门坠胀。余患者无明显腹痛情况。

1.2.4其他5例因停经后要求人工流产行B超检查确诊。3例自查尿妊娠试验阳性，自购米非司酮加米索前列醇药物流产，2例因药流失败就诊我院，1例因服药后阴道流血多就诊。

1.3辅助检查血B-HCG均增高（正常为0-2.9U/L），为453-18422U/L，平均8922U/L。

B超检查：所有患者均行B超检查。1例因停经后阴道流血伴腹痛就诊，B超提示早孕合并子宫前壁下段肌瘤，结合其6月前剖宫产时术中未见子宫肌瘤，临床医生考虑CSP，再次复查B超确诊。3例院外诊断为不全流产患者我院首次B超检查也提示不全流产，于清宫术中发生阴道大量流血，予FOLY氏尿管置入宫腔，于水囊内注入生理盐水，量据子宫大小而定，约30-120毫升不等，压迫止血，24-48小时后取出，再次复查B超后确诊。余患者阴道B超检查发现子宫下段前壁混合性回声，5例其内可见妊娠囊，3例见原始心管搏动，1例胚芽长1.6㎝。

2诊断

本组病例诊断多通过以下检查综合判断：尿妊娠试验阳性，血HCG升高。临床上CSP多由超声诊断[1]，超声的诊断标准如下：（1）宫腔内及宫颈处未见妊娠囊。（2）妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁切口疤痕处。（3）妊娠囊与膀胱之间子宫肌层薄弱，甚至出现连续性中断，子宫肌层缺损。在2/3的CSP病例中，妊娠囊和膀胱之间子宫肌层的厚度﹤5mm。

3治疗方法

根据患者入院时疾病的轻重程度及患者自身状况选择不同方案：

(1）全身化疗加米非司酮：17例患者应用氨甲蝶呤加米非司酮，方法为：氨甲喋呤50mg/m2肌注，每周一次，直至HCG降至100U/L以下，米非司酮50mg口服，一日2次×5天。每疗程结束后3-4天查HCG了解疗效，第六天查血常规及肝肾功能是否正常，排除化疗禁忌再据病情需要开始下一疗程，直至HCG降至理想含量，3例在治疗中出现阴道大流血，给予FOLY尿管置于宫腔，水囊内注入生理盐水压迫止血后改用介入加药物治疗。

(2）介入加药物治疗:3例B超报告子宫下段包块较大，而HCG含量大于5000单位者，于右侧股动脉穿刺，经双侧子宫动脉插管，分别给予氨甲喋呤25毫克（总量50毫克）后再用明胶海绵颗粒栓塞。由全身化疗加米非司酮组转来的病例也采用此方法，共计6例。

(3）局部药物注射加全身化疗：4例有原始心管搏动者，B超引导下穿刺针进入孕囊内，注入氨甲喋呤20mg，间隔1周根据HCG结果开始全身用药（氨甲喋呤，用量仍为50mg/m2。

(4)手术治疗：1例经阴道子宫下段病灶清除：患者取膀胱截石位，常规消毒铺敷，皮肤钳夹持宫颈作牵引，于宫颈前唇上方膀胱附着处之下方0.5㎝处环形切开阴道粘膜，宫颈注射垂体后叶素稀释液（6单位加生理盐水4毫升），上推膀胱，找到妊娠部位，切除病灶，创面予1号可吸收线缝合。再缝合切开的阴道壁。

3.1诊断结果该组病例初诊即确诊5例；自购药物流产3例，未经医生检查，故未记入误诊总数；院外、院内初诊误诊16例，误诊率66.67%

3.2治疗效果：全身化疗加米非司酮治疗15例，成功15例，成功率100%，平均住院23天；介入加药物治疗6例，均获成功，成功率100%，平均住院15天；局部注射加全身化疗3例，平均住院15.67天，成功3例，成功率100%；手术治疗1例，住院日5天。本组病例无1例切除子宫。

4讨论

CSP是剖宫产的远期并发症，虽为罕见的异位妊娠类型，但可引起严重的并发症，如：子宫破裂、阴道大流血，止血困难时可能切除子宫，导致丧失生育能力，经保守治疗后的远期并发症是影响生育及CSP再发。CSP患者多表现为停经伴阴道流血史，常无腹剧痛，患者及基层医生认识不足，轻易采取药物流产或人流术，往往发生阴道大出血，导致切除子宫等严重不良后果。该病常需与宫颈妊娠、流产、鉴别，其中，宫颈妊娠最易混淆，鉴别要点：宫颈妊娠时妇检可见宫颈膨大呈桶装，宫颈变软变蓝内口紧闭，妊娠物全在宫颈管内；不全流产有部分组织排除史，宫颈口已扩张，部分患者妊娠物嵌于宫口。

如何治疗CSP，目前还没有统一指南。本组患者经治疗23例患者保守成功，1例手术成功，全部痊愈，无1例切除子宫。保守治疗时间长，包块吸收慢，但一项对CSP行保守治疗的研究显示保守治疗有利于保护患者的生育功能，不影响再次妊娠，且再发CSP风险极低，易被患者接受，是一种有效的治疗方法，但住院时间长是其不足之处。14例药物杀胚保守治疗患者中8例随访至包块消失，时间21天至3月不等，该组患者未能完全随访包块消失时间和再次妊娠时的CPS发生率，甚是遗憾，在下一步的研究中，我们会增加这方面的资料。本组3例CSP保守治疗过程中发生阴道大流血，利用水囊压迫止血，对争取介入治疗时间、保全子宫起到了明显效果，其中1例患者应用该治疗2次均收到良好疗效，在CSP患者阴道大流血时，该法应为有效止血措施。垂体后叶素含缩宫素和加压素，前者刺激子宫平滑肌收缩，压迫子宫血管，达到止血目的，后者直接收缩小动脉和毛细血管，有利于血管破裂处血栓形成而止血，术中应用后再切除病灶，可减少术中出血。该组资料显示，单纯药物治疗组住院时间最长，而手术组时间最短，将垂体后叶素应用于手术中，可减少创面出血。现较多报道手术治疗子宫疤痕妊娠时，通过在腹腔镜下夹闭双侧子宫动脉再切除病灶，可大大减少术中出血，我们在将来的工作中会尝试开展，探索出理想的治疗子宫疤痕妊娠的方法。

资料显示，子宫疤痕妊娠误诊率高，危害大，妇产科医生应引起重视，及早识别，对有剖宫产病史的孕妇及早进行筛查，确定妊娠部位，早期发现，及早治疗，改善预后。董哓霞等报道，近年来，社会因素已成为剖宫产率增高的主要原因。随着剖宫产率的不断增加，CSP发生也呈增加态势，严格掌握剖宫产指征，规范剖宫产手术操作，是预防CSP发生的重要措施。本组中一例患者剖宫产后仅6月即患该病，说明剖宫产后注意避孕的宣传必须加强。

参考文献

[1]梁宝权，郑艾，李春梅.203例剖宫产疤痕妊娠的临床分析.实用妇产科杂志，2011,27（5）：391-393.

[2]高云飞，余艳红.剖宫产近远期并发症及其防治.实用妇产科杂志，2011.27（3）：165-167.

[3]王丹丹，杨清.剖宫产术后疤痕妊娠的诊治.实用妇科与产科杂志，2012.28（9）：651-653.

[4]曹泽毅主编.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社.2001:1314-1337.

[5]董哓霞，林小华，王佐.5年剖宫产指征变化分析.实用妇产科杂志，2009，25（4）247-248.