无宿主因素的原发性侵袭性肺曲霉菌病12例临床诊治分析

无宿主因素的原发性侵袭性肺曲霉菌病12例临床诊治分析

刘剑罗志扬甄国粹李敏菁张培芳

刘剑罗志扬甄国粹（通讯作者）李敏菁张培芳

（佛山市第一人民医院呼吸内科528000）

【摘要】目的探讨无宿主因素的原发性侵袭性肺曲菌病的发病、临床表现、诊治分析。方法回顾性分析12例原发性侵袭性肺曲霉菌病患者临床、影像、病理资料、诊治方案。结果原发性侵袭性肺曲霉菌的临床表现无明显特异性，真菌细菌学检查、影像学检查、纤支镜活检及经皮肺组织穿刺病理检查可确诊。结论侵袭性肺曲菌病的临床表现不典型，尤其在无高危易感宿主因素的正常人群，更易误诊，临床诊断应结合影像学、细胞学、活检及病理学检查。

【关键词】原发性侵袭性肺曲霉菌病宿主诊治分析

【中图分类号】R519【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）13-0016-02

侵袭性肺曲霉菌病(invasivepulmonaryaspergillosis)是一种由致病曲霉菌所引起的较为少见的肺部真菌感染性疾病。常继发于慢性肺部疾病如支气管囊肿、支气管扩张、肺结核空洞基础上，通常只有在慢性病患者机体免疫力降低时才能致病。健康人对它有较强的免疫力，故绝大多数为继发感染，原发者极为罕见。所以无宿主因素的原发性侵袭性肺曲霉菌病更易漏诊、误诊。因此，临床医生需要提高警惕性。

对象与方法

1对象

1.1一般资料：收集2006年1月至2011年10月在本院呼吸科临床诊断或确定诊断为侵袭性肺曲霉菌病的起病前免疫状态正常的住院患者12例，其中男9例，女3例;年龄40～75岁，平均57.5岁。

1.2方法：对12例侵袭性肺曲菌病患者的病史资料，包括发病诱因、临床表现、实验室检查、影像学改变、病理学检查和疗效及转归等进行回顾性总结分析。

2结果

2.1发病诱因：12例中无明显发病诱因者3例；其中9例有长期从事油漆生产、塑料加工、化工原料等工作。

2.2临床表现：咳嗽、咯痰12例，发热11例，气喘、气促8例，咯血5例。其中11例患者均以发热、咳嗽、咳痰为首发症状而至医院就诊，经常规抗感染治疗无效。

2.3实验室检查：12例白细胞总数、中性粒细胞、超敏C反应蛋白均有升高；最高分别达28.45*10^9、102mg/L。痰涂片找到真菌菌丝8例、痰培养曲霉菌阳性4例、血1，3-β-D-葡聚糖试验(G试验)阳性为8例。

2.4支气管镜检查：12例患者均行支气管镜检查并行支气管粘膜活检、留取灌洗液真菌培养，3例表现为支气管粘膜充血、肿胀，管腔内较多分泌物，9例表现为支气管粘膜充血、浸润改变，可见黄色坏死样物。其中2例肺泡灌洗液培养见曲霉菌，支气管粘膜活检病理及特殊染色结果符合曲霉菌感染；3例支气管粘膜活检病理形态学及特殊染色结果符合曲霉菌感染，而肺泡灌洗液培养为阴性。其余7例支气管粘膜活检病理为阴性，肺泡灌洗液培养2例为阳性，5例为阴性。

2.5经皮肺活检：1例患者B超定位下经皮肺活检病理形态学及特殊染色结果符合曲霉菌感染。

2.6影像学表现：9例为双肺病变，1例为左肺病变，2例为胸腔积液。影像学表现呈多样性，包括:(1)渗出增殖性病灶，表现为密度不均，似蜂窝状改变;(2)散在团块、斑片状浸润影，结节及条索状致密影，边界毛糙，部分其内可见小空洞，部分病灶邻近胸膜牵拉增厚;(3)空气新月征;(4)胸腔积液;(5)肺门、纵隔淋巴结多发性增大。

2.7诊断：初诊误诊率为91.7%，主要误诊为细菌性肺炎(8/12)，肺结核2例，肺癌合并阻塞性肺炎1例。根据我国肺真菌病诊断和治疗专家共识[2]，上述12例侵袭性肺曲菌病患者中，5例取得病理学证据，为确诊病例;7例除临床表现、影像学检查外，痰涂片找到真菌菌丝8例、痰培养曲霉菌阳性4例、血1，3-β-D-葡聚糖试验(G试验)阳性为8例，为临床诊断病例。

2.8治疗及转归：12例均接受抗真菌药物治疗，选用药物包括水溶性两性霉B针剂；两性霉B脂质体针剂；伊曲康唑；伏立康唑针剂；卡泊芬净等，用药途径为静脉滴注及口服，其中2例选用水溶性两性霉B针剂，2例两性霉B脂质体针剂作为初始治疗，5例选用伏立康唑针剂（威凡），3例选用卡泊芬净（科塞斯），均有疗效。选用水溶性两性霉B针剂，2例两性霉B脂质体针剂作为初始治疗，最短为1月，最长为3个月。出院后序贯口服伊曲康唑溶液治疗。维持口服治疗最短为1月，最长为3个月。选用伏立康唑及卡泊芬净针剂治疗最短为1周，最长为4周，均序贯口服伏立康唑（威凡片剂）治疗出院。于院外口服伏立康唑片，均为3～6个月后停药，其中2例因经济原因停药;1例失访。所有患者从发病入院至诊断明确耗时3～12d。治疗时间从2～6个月不等，除1例失访不知转归外，其余11例转归良好。

讨论

肺曲霉菌病根据宿主因素的有无，可分为原发性和继发性侵袭性肺曲霉菌两种。近年来随着广谱抗菌药物、糖皮质激素、细胞毒性药物及免疫抑制剂的广泛应用，继发性侵袭性肺曲霉菌病的报道逐渐增加，其侵袭性强，肺组织破坏严重，病死率最高，已成为困扰临床的一大难题。而既往的报道表明，原发性侵袭性肺曲霉菌病罕见，多发于经常接触或吸人曲菌的工人如酿酒工人、建筑工人及接触发霉粮食的农民等，可能与环境拥挤、通风差、拆迁旧房及工作环境吸入大量曲霉菌抱子体有关。本组12例患者既往体健，其中9例有长期从事油漆生产、塑料加工、化工原料等工作。为原发性侵袭性肺曲霉菌病，通过对12例患者的发病、临床表现、诊治方案、转归等进行回顾分析及总结归纳。认为:(1)对于无危险因素的患者，同样可以感染肺曲霉菌，但症状多不典型，不应放弃对肺曲菌病的鉴别诊断。(2)免疫功能正常患者或肺内无基础疾病患者，虽然发生侵袭性肺曲霉菌感染，但由于基础状态较好，若能及时诊断治疗，预后通常较好，病死率远远低于继发性侵袭性肺曲霉菌病。（3）对于从事油漆、塑料加工等化工类工作的患者，有发生侵袭性肺曲霉菌感染的可能，应仔细询问病史，积极行支纤镜粘膜活检及肺穿刺明确诊断，及早治疗。（4）对于有长期从事油漆、挥发性化学气体等化工类工作的患者，应注意在职业暴露下挥发性化学性物质引起气管及支气管粘膜损伤从而发生侵袭性肺曲霉菌感染的可能，必要时是否应考虑纳入为新的职业病病种，引起相关部门的重视。

参考文献

[1]中国侵袭性肺部真菌感染工作组，侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)[JJ.中华内科杂志，2006,45(8):697-700.

[2]中华医学会呼吸病学分会感染学组.肺真菌病诊断和治疗专家共识[J].中华结核和呼吸杂志，2007,30(11);821-834.

[3]沈莉，田卓民.肺曲霉菌病的临床特点及诊治「J].临床肺科杂志，2009,7(7);941-943.

[4]梁丽萍，左万里等15例肺曲霉菌病临床研究[J]中国实用医药2011，6（7）7-9.

[5]樊再雯李建等52例侵袭性肺曲霉菌病临床分析[J]临床肺科杂志2012，7（17）1275-1278.