退行性肩关节骨关节病的治疗

退行性肩关节骨关节病的治疗

吴井阳

吴井阳(黑龙江省塔河县鄂伦春民族医院黑龙江塔河165200)

【中图分类号】R684【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)02-0036-02

【摘要】肩关节是人体中最复杂而且运动范围最大的关节，通过诸多结构将臂连接到胸。退行性肩关节骨关节病早期表现为关节表面的粗糙不平，进而发生裂隙，软骨表面剥脱，软骨变薄，软骨下骨质暴露，出现硬化和象牙样变。软骨下骨内可有囊性变。由于受力大小不同，不同部位的退变程度有异。本文将就这一疾病的诊疗进行论述。

【关键词】退行性骨病肩关节骨病

肩关节是人体中最复杂而且运动范围最大的关节，通过诸多结构将臂连接到胸。

盂肱关节提供肩关节的大部分运动，面运动包括旋转、滚动和平移的联合作用。当臂上举90°时，关节盂的所受压力接近体重；肩外展90°时，关节盂所受压力相当于上肢10倍重量的作用力。因此，尽管盂肱关节是非负重关节，但其所受应力是很大的，可以把它作为负重关节看待。关节囊在关节盂唇的附着处受上肢重力的持续牵引，以及关节外旋时受力的极大牵拉可以引起肩部软组织的损伤(如肩袖和肱二头肌腱的撕裂、磨损等)，长期如此可导致关节的退变。

肩锁关节是锁骨远端与肩峰近端间的小滑液关节，其间有一小关节盘。肩胛骨可在垂直轴旋转，靠近额面内绕水平轴旋转以及在矢状面内通过肩锁关节绕水平轴运动，Inman等人(1944)指出肩锁关节外展范围是20°。

胸锁关节是胸骨柄与锁骨近端间的一个滑膜关节，其间有一块关节盘，上连锁骨，下接第一肋软骨，作为锁骨和胸骨之间的连接。上下滑动发生于锁骨与关节盘之间，前后滑动则发生在关节盘板与胸骨之间。胸锁关节的运动包括锁骨的前伸、后缩、上举、下降以及绕锁骨纵轴的旋转。Inman等人(1944)观察到在臂上举第一个90°中，锁骨就上举4°；在臂上举第二个90°中，胸锁关节的运动较小；锁骨绕长轴的旋转约为40°。

(一)病因

1.原发性肩关节病原发性的很少发生，60岁以下的患者较罕见，可能与遗传有关。

2.继发性肩关节病继发性的可来自肩部的严重损伤，肱骨头坏死(潜水员病)，关节发育异常(韧带、关节囊松弛)所致关节不稳，骨软骨瘤病等。

(二)病理

病变早期表现为关节表面的粗糙不平，进而发生裂隙，软骨表面剥脱，软骨变薄，软骨下骨质暴露，出现硬化和象牙样变。软骨下骨内可有囊性变。由于受力大小不同，不同部位的退变程度有异。

1.盂肱关节的退变早在20岁即开始，60岁达到高峰。由于关节盂下半部承受较大的应力，其发生的退变较严重。相反肱骨头承重较小，其退变较轻。在关节盂的前下方盂唇骨赘形成较多，肱骨头关节周围也可有骨赘形成，主要见于老年。

Edelson(1994)对486具年龄超过60岁的骨骼标本进行退行性盂肱关节病的形态学研究，他将盂肱关节退行性变的形态改变分为3型：

I型：最常见的，有144具，占29.6％。肱骨头上方骨质硬化，大粗隆变圆和溶解。肱二头肌间沟的上部分磨损或形态消失。肱骨头下2/3有环形骨赘形成。112具(78％)双侧有这些改变，只是程度上的不同。关节盂的骨面硬化，无大的变形。

盂缘骨赘形成，以后上方为主。肩峰下方磨损，变薄，相应的肱骨头有杯状凹陷或压痕。在邻近喙突的小粗隆也有这种变化。由此看来，是在肱骨头向上运动时所造成的。此型往往与旋转袖紊乱有关，但要与旋转袖关节病区分开来，后者是一种少有的炎症性疾病。

Ⅱ型：较少见，有17具。占3.5％。在肱骨头的下半，特别是下面和前面有面包样骨赘形成，从前方看，好似头变扁平的错觉，从上方看并不扁平。大粗隆与I型相比形态完整。这些改变双侧出现，程度不一。

关节盂的下半因骨赘而变大，其后下面骨质硬化和磨损。肩峰增厚，肌肉附郦处成“钩”状。

此型通常与原发性的骨关节病相关。

Ⅲ型：较少见，23具，占4.7％。与以上两型不同的是单侧出现，肱骨头扁平，关节盂形。

1．此年较令人费解，似乎有原发性关节病的因素，但就其病变特征，可能与局部创伤、缺血性改变、低度感染、代谢紊乱以及其它导致继发性关节病的诱因有关。

2.由于胸锁关节运动的范围很小，以及关节之间有一关节盘作为衬垫，所以它很少发生退行性关节病。

3.肩锁关节可由肩部长期的承重，劳损，关节盘的撕裂而引起退行性变。

(三)临床表现与诊断

1.临床症状肩关节疼痛是其最主要症状，早期表现为肩部劳累后出现，休息一段时间后消失，由于肩关节保护的不够，超负荷的应力不能消除，致使关节退变逐渐加重，疼痛由间歇性变为持续性，疼痛可放射到上臂。可以与天气变化有关。肱盂关节以外展、环转时疼痛明显，胸锁关节在臂上举第一个90°时疼痛明显，肩锁关节在臂上举和环绕时疼痛加重。滑膜增生、关节囊积液和骨赘可引起关节的肿胀。

2.体格检查不同的关节压痛部位不一。疼痛导致关节活动范围减小，加上关节滑膜的增生、瘢痕化引起关节囊和周围软组织的挛缩出现关节僵硬。原发性的关节畸形一般不会出现，继发性于创伤性骨折和骨关节发育不良，关节失稳者有时可发生关节畸形。长期患病者，由于关节的运动大大减少和关节僵硬的缘故，引起周围肌肉组织废用性萎缩，如冈上肌、冈下肌和三角肌等。关节活动受限，疼痛导致关节在无痛范围内运动，有的可出现摩擦音。疼痛剧烈、关节僵硬者，关节活动有明显受限。

3.实验室检查血沉正常。关节液清晰，无或少许红细胞，有纤维和软骨碎片。

4.X线检查主要特征是关节间隙变窄，软骨下骨质硬化，骨囊肿形成，关节边缘骨赘。

(四)治疗

1.物理治疗首先要从思想上解除患者的恐慌心理，使他们认识到此病不会致残，鼓励其进行适当的运动，如老年健身操、太极拳、气功等体育运动。有些患者可行局部理疗，周围肌肉的按摩，以及中药外敷等手段来改善局部血运，解除肌肉痉挛和挛缩，缓解疼痛。

2.药物治疗很多患者通过体育锻炼后多有好转，但是仍有一部分需要药物辅助治疗来缓解疼痛和改善活动功能，常用药物有非甾体类药物口服，透明质酸关节内注射，以及中药如壮骨关节丸、蠲痛丸等。有些可使用激素类药物作局部封闭，效果较为理想，但不可长期使用。

3.手术治疗

(1)肩关节镜：通过病史、体检和X线检查仍不能确诊的，可考虑用此方法。已经确诊为退变性关节病后，可用此术式进行关节清理和冲洗，还可以作滑膜切除。

(2)盂肱关节病：对年长患者，由于对活动的要求不甚强烈，多采取非手术治疗。而年青患者要求有无痛、功能好的肩关节来满足日常生活和工作，在非手术治疗无效的情况下可考虑手术治疗。手术方法有关节清理术、关节成形术、关节融合术以及人工肱骨头置换术。近几年，在西方开展全肩关节假体置换术，据报道短期取得较好疗效。由于全肩关节的假体设计要求很高，工艺复杂，价格昂贵，国内开展此类手术的很少。全肩关节置换术的适应证：①严重的退行性关节病、类风湿关节炎、创伤性关节炎等或肱骨头坏死，且伴有旋转袖变性、挛缩和断裂者；②严重的陈旧性骨折、脱位伴有旋转袖断裂、挛缩者；③肱骨近端肿瘤；④某些先天性异常；⑤关节囊的功能不全，包括各种增殖性滑膜炎或创伤所致的关节囊增厚、挛缩、变性等；⑥肩关节融合术、成形术和非制约式人工关节置换术失败者。术后并发症主要是脱位或松动，其它还有感染、臂丛神经损伤、肱骨骨折等。

(3)肩锁关节病：由于臂和肩部活动受限和疼痛程度严重，可行肩锁关节成形术。若合并有肩袖肌腱炎、肩峰前下骨赘，还需切除肩峰前下部来解除臂抬高的障碍。

(4)胸锁关节病：可采用胸锁关节部分切除术，保留肋锁韧带的完整性，若无法保留，则需用阔筋膜条和移植肌腱来重建，稳定锁骨近端。