冠状动脉慢血流现象的治疗进展

冠状动脉慢血流现象的治疗进展

朱宏波1△（综述）王东方2※（审校）

朱宏波1△（综述）王东方2※（审校）（1.内蒙古医科大学研究生学院，呼和浩特010059；2.赤峰市医院心内科，内蒙古赤峰024000）

【摘要】冠状动脉慢血流现象(coronaryslowflowphenomenon，CSFP)是指行冠状动脉造影检查后未发现冠状动脉具有明显病变，但却出现冠状动脉远端血流灌注延迟的现象。这一现象由Tambe等于1972年首次提出。然而CSFP的发病机制目前尚未完全明确，因此临床治疗也尚无特效药物。本文仅就CSFP临床药物治疗予以综述。

【关键词】冠状动脉慢血流治疗【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2016）5-0236-01

随着冠状动脉造影的普及，冠状动脉慢血流现象（CSFP）越来越被心内科医生所熟知，CSF可以表现为一般心绞痛的症状，也可以表现为急性冠脉综合症、室性心律失常甚至猝死的发生。目前临床医生对CSF的治疗一般多是抗心绞痛类药物。现就CSF的临床药物治疗及其进展予以综述。

1硝酸甘油传统的硝酸甘油临床应用于治疗心绞痛，起效快，能迅速缓解症状。但研究显示，硝酸甘油对于直径大于400um的冠状动脉血管有明显的扩张作用，而CSF国内外公认的主要发病机制为微血管功能障碍，直径小于400um的微血管内缺乏将硝酸盐转化为有效代谢物质所必需的酶，因此传统的硝酸甘油对于CSF患者可能效果较差，甚至无效[3]。

2双嘧达莫双嘧哒莫是一种嘧啶类衍生物，不仅有抗血小板聚集的功能，还具有血管扩张作用，尤其是对直径小于200μm的微血管扩张作用更明显，这点明显优于硝酸酯类药物[4]。正常冠状动脉对双嘧哒莫的扩血管作用十分敏感，但明显狭窄的冠状动脉对其敏感性显著降低，故双嘧哒莫可引起冠状动脉血流的再分布，具有扩张冠状动脉阻力血管的作用。同时，双嘧达莫也具有抗血栓作用。但是由于双嘧达莫对冠状动脉血流有再分布的作用—盗血现象，即在微循环缺血缺氧的情况下，加上双嘧达莫对正常的血管的扩张更为明显，这样就会使缺血部位血流灌注更为减少，使缺血心肌发生坏死或凋亡，甚至引发心肌梗死，所以双嘧达莫治疗CSFP还有待于在机理上作进一步研究。

3尼可地尔尼可地尔具有类硝酸酯类药物的作用。其代谢可以产生一氧化氮（NO）扩张体血管，降低心脏前、后负荷，减少心肌耗氧。同时可以扩张冠状动脉，尤其是对直径<200um的微血管可以增加血流量，缓解并减少症状发作。另外，其还是一种ATP敏感性钾离子通道开放剂，其主要作用于心肌缺血导致的心肌线粒体功能障碍，减轻线粒体内钙离子超载，恢复线粒体的功能，促进ATP的生成，从而缓解冠脉缺血对心肌的损伤，最终起到保护心肌的效应。这种特作用机制可以使心肌模拟缺血预适应。Sadamatsu等用冠状动脉内注射尼可地尔治疗CSF患者观察即刻效果，发现用药前后校正TIMI血流帧数值（CTFC）比较差异显著，CSF得到明显改善，且疗效优于硝酸异山梨酯。他们推断尼可地尔能选择性的舒张阻力血管，从而缓解慢血流。日本一项回顾性研究(ICAD)报道尼可地尔治疗冠状动脉疾病患者可明显降低心源性死亡、致命性心肌梗死、充血性心衰、再入院率等终点指标。由于尼可地尔特殊的药物作用，越来越多临床医生将其应用于CSF的治疗效果明显。

4他汀类他汀类药物有抗炎抗氧化、保护血管内皮细胞功能、降脂、稳定斑块及抗血小板等功能。他汀类药物可能会通过稳定冠脉粥样斑块改善冠脉慢血流情况，也可以通过改善血管内皮依赖性舒张功能而给冠脉慢血流患者提供帮助，最终减少冠脉慢血流现象。有学者对28例确诊CSF患者给予阿托伐他汀40mg强化治疗。4周后显示CSF患者血脂、高敏C反应蛋白、细胞间黏附分子1、血管细胞黏附分子1及E选择素炎症因子较治疗前均明显降低，并与CTFC呈正性相关。樊瑛等对CSFP患者行阿托伐他汀治疗(每晚20mg)8周后发现，所有患者冠状动脉血流速度均较治疗前显著增快。证明阿托伐他汀对改善冠状动脉微循环、抗炎有一定的作用，可作为慢血流的治疗手段之一。

5T型钙离子通道拮抗剂T型Ca2+通道主要分布于微循环的阻力血管，参与心脏电传导和血管平滑肌的舒缩功能。临床常用L型Ca2+通道阻滞剂治疗心血管疾病，所以L型钙离子通道阻滞剂对于CSF效果不明显。

米贝拉地尔是首个新型的T型Ca2+通道拮抗剂。Beltrame等对10例CSF患者应用米贝拉地尔观察即刻和长期效果，发现50mg米贝拉地尔可以显著改善即刻CTFC。他们还发现米贝拉地尔只改善已发生CSF的血管，对正常血管的血流并没有影响。但是，米贝拉地尔有抑制自身代谢的作用，可以影响心电图的QT间期，所以易出现严重性不良事件，其上市1年后退退出市场。因此，继续探索新型且更具安全性的T型钙离子通道阻滞剂可能成为今后研究的方向。

6小结由于CSFP的发病机制尚未完全明确，临床药物治疗多为经验性抗心绞痛用药。硝酸酯类手血管直径限制可能对CSF无效；双嘧达莫对正常微血管扩张作用明显，但对病变血管有明显盗血作用，因而加重心肌缺血。米贝拉地儿可改善即刻CTFC，但影响心电图的QT间期，易出现严重心脏事件。他汀类通过抗炎、保护血管内皮可以改善冠状动脉血流。尼可地尔对CSF治疗有较高效果、应用安全或有较好前景。但它们治疗CSF的具体机制和实际临床获益还需进一步探索。

参考文献[1]谢洪智,沈珠军.冠状动脉慢血流现象[J].中华心血管病杂志2005,33(10):963-965.[2]戴宇翔，李晨光，黄浙勇，等．冠状动脉血流缓慢患者临床及造影结果的特点分析[J］．中华心血管病杂志，2011，39(7):642-646．[3]熊永红,惠永明.双嘧达莫对冠状动脉慢血流临床疗效研究[J].中国临床医生杂志,2015,43(5),44-46.作者简介：朱宏波男出生日期：1987年07月22日，蒙古族现就读于内蒙古医科大学研究生学院2013级内科学专业研究方向：心内科通讯作者：王东方内蒙古赤峰市医院心内二科主任研究生导师