超低位直肠癌保肛手术32例临床体会

超低位直肠癌保肛手术32例临床体会

陈涛宰艳云肖杏先

陈涛宰艳云肖杏先

(湖北省武汉市汉南区人民医院外2科湖北武汉430000)

【关键词】直肠肿瘤；肛门；吻合术，外科

【中图分类号】R735.3+7【文献标识码】B【文章编号】1672-2523（2011）01-0031-02

随着全直肠系膜切除（totalmesorectalexcision，TME）技术成为中下段直肠癌切除的金标准，一些低位甚至超低位直肠癌（癌肿距齿状线距离≤5cm）患者行直肠低位前切除术成为可能且疗效满意，Miles术已成为低位直肠癌患者的最后选择［1］。我医院于2001年5月－2009年5月对32例超低位肠癌患者行TME后保肛手术均获成功。

1临床资料

1.1一般资料32例中，男性25例，女性7例；年龄（49.4±12.2）岁（26～79岁）。肿瘤位于直肠前壁及侧壁27例，位于直肠后壁5例。术前均行CT或MRI、钡剂灌肠、电子肠镜检查确诊。肿瘤下缘距齿状线距离为2～5cm。肿瘤Dukes分期：A期8例，B期22例，C1期2例。病理组织学分型：腺癌25例，黏液腺癌6例，未分化癌1例。

1.2方法采用TME技术，分离全直肠系膜后行双吻合器或三吻合器技术吻合［2］，其中5例术毕在新建直肠内置粗管引流。所有患者术后均行FOLFOX4方案或FOLFOX6方案辅助化疗，连续6～9周期，化疗期间配合非特异性免疫治疗如静脉点滴胸腺肽、香菇多糖等。

1.3结果32例均一次手术成功。吻合口距齿状线≥3cm者27例，<3cm5例（齿状线不完整、吻合口部分在齿状线以下者3例）。术后3～4d恢复肛门排气。术后1月，大便<5次者4例，5～10次者10例，≥10次者18例，术后6月所有患者排便功能基本恢复，大便次数均可控制在<5次，但部分仍需口服止泻药物。随访3～36月，随访率100%。随访期内直肠肿瘤复发4例，复发时间<术后6月1例，6～12月3例；复发病理类型：黏液腺癌2例，未分化癌1例。发生吻合漏1例，直肠阴道瘘2例，发生时间为术后12，8，11d，其中2例经保守治疗2周后愈合，1例直肠阴道瘘于术后2周行回肠末端造口治疗，于术后2月后愈合。

2讨论

通常认为正常保肛手术要求肿瘤下缘应保持2cm的切缘，保证齿状线与肛管黏膜的完整，而直肠低位前切除术要求切除癌肿下缘2cm后肛直肠环完整，无癌肿浸润，由此推算，齿状线以上3cm内的直肠癌均需行Miles手术。但由于直肠癌主要向直肠系膜内转移，盆底肌、肛旁很少受侵犯，肿瘤复发的主要部位是吻合口旁的组织，而吻合口复发甚少，因此TME手术时肿瘤的下缘可适当缩短至2cm，甚至1cm。［3］为避免超低位直肠癌切除与吻合可能存在切缘不够，部分患者采用三吻合器技术，即利用两把直线形缝合器对低位直肠癌患者进行直肠远残端切除后，再用圆头吻合器进行吻合结直肠残端，两把直线形缝合器替代单把直线形缝合器和直角钳钳夹，有利于术中直肠牵拉，保证肿瘤下缘保持2cm的切缘和直肠闭合的可靠性，同时避免手术野的污染及不完整的系膜切除。本组中，切缘距肿瘤下缘均≥2cm、术后切缘病理检查均为阴性，说明该方法安全可靠。只要选择分化较好（管状及乳头状腺癌）、MRI检查无直肠系膜内转移、齿状线≥2cm的直肠癌，均可行保肛手术，术后常规结合化疗等综合治疗可取得同样疗效。

吻合口漏或直肠阴道瘘可能与肿瘤位置低、手术难度大、直肠的分离、残端闭合以及结直肠吻合等操作容易导致阴道后壁损伤有关［4］。本组2例出现直肠阴道瘘的直肠癌均位于直肠前壁，1例吻合口漏位于直肠侧壁。癌肿位于直肠前壁时，分离直肠前壁较后壁难度大，因此本组漏的发生可能与直肠分离时较易损伤直肠肠壁有关。要预防吻合口漏或直肠阴道瘘发生，必须重视术中直肠前壁的锐性分离，保证结直肠吻合口两端的良好血供，吻合口处于无张力状态以及术后盆底的充分引流，消灭吻合口周围的残留间隙。术毕在新建直肠腔内置粗管引流可降低吻合口压力，明显减少或避免发生吻合口漏。当吻合口的漏口较小、临床症状较轻时，可以采用保守治疗。

参考文献

［1］张启瑜．钱礼腹部外科学［M］．北京:人民卫生出版社，2006，1：481.

［2］涂小煌，王烈，宁京翔，等．三吻合器在超低位直肠癌切除与吻合中的应用［J］．中国综合临床，2005，21（３).

［3］黄志强，林言箴，祝学光，等．腹部外科学理论与实践［M］．北京：科学出版社，2003，1：425.

［4］王贵英，何景利，李广．直肠癌Ｄixon术后直肠阴道瘘原因及预防［J］．医师进修杂志，2005,28(11B)：49