人工流产热点问题探讨

人工流产热点问题探讨

熊水珍1帅华2

熊水珍1帅华2

(1星子县人民医院332800)

(2九江市第一人民医院疼痛科332000)

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）27-0093-02

近几年来，由于人们的性观念改变，而社会的避孕知识普及与宣传工作未得到同步发展。这一状况的出现，导致未婚先孕、计划外怀孕人群比率增加明显。成为当今流产人群的主要部分。

一、流产人群的变化与流产方法的进展

随着剖宫产率的增加，剖宫产术后的人流手术比例也明显增加。前者人群特征是年龄较小、且为初孕、宫颈口紧闭，病人对手术有着强烈恐惧感，对疼痛耐受性差，这部分人群往往强烈要求无痛手术或药物流产；而后者因剖宫产术造成轻重不一的腹腔内粘连，子宫位置因此发生改变，多为子宫悬吊于腹壁前，增加了手术难度，易发生子宫穿孔、吸宫不全等手术并发症。

病人的需求是推动医学发展的最大动力，为减轻病人的痛苦、减少手术的损伤，各种无痛、减痛和微创人工流产手术广泛应用于临床。无痛和减痛手术是指人工流产前给予病人各类镇痛、镇静药物，以减轻病人手术中的疼痛，消除了病人对人工流产术的恐惧、降低了人流综合症的发生率。微创是指最小的创伤、最短的手术时间、最少的费用。实施微创人流术，减轻甚至杜绝传统人流手术的严重并发症具有非常积极的临床意义。

二、不同人群人工流产时机及方法的选择

1人工流产术的选择

1.1妊娠剧吐的孕妇如果是中重度剧烈呕吐，入院治疗后病情不见好转，反而出现下列情况，①持续黄疸；②持续蛋白尿；③体温升高，持续38℃以上；④心率每分钟超过120次；⑤多发性神经炎及神经性体征；⑥Wernicke-Korsakoff综合征，以及其它严重并发证者，均应从速终止妊娠。

1.2妊娠合并高血压严重原发性高血压患者，有冠状动脉硬化、心功能不全、肾功能减退、年龄超过35岁者，不宜妊娠。如为早期妊娠，10周以前负压吸宫术；10～13周钳刮术。

1.3妊娠合并肝病慢性活动性肝炎患者，妊娠后肝脏负担加重，可使病情急性发作，对母婴均有威胁，故宜治疗后行人工流产。10周以前负压吸宫术；10～13周钳刮术。肝硬化患者如妊娠早期有肝功能不全，凝血酶原时间延长或食管静脉曲张的孕妇，应及早终止妊娠，如单有食管静脉曲张，且为先做门腔静脉分流术后的再妊娠者，大多数能平稳的分娩。

1.4妊娠合并糖尿病糖尿病患者如为10岁前发病，或病程超过20年，或合并单纯性视网膜病、糖尿病性肾病、眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血一旦妊娠，对母儿危险均较大，应避孕，不宜妊娠。若意外妊娠应在控制好血糖的基础上尽早终止妊娠，10周以前负压吸宫术；10～13周钳刮术。

1.5妊娠合并肾小球肾炎如血压高或中度肾功能不全的妇女，妊娠后母胎预后不容乐观，随着孕月增大而加重肾脏负担出现肾功能衰竭，应于妊娠早期行人工流产术。10周以前负压吸宫术；10～13周钳刮术。

1.6妊娠合并再生障碍性贫血如果怀孕后血红蛋白小于60g/L，妊娠早期应在充分准备的条件住院行人工流产负压吸宫术。如果已到妊娠中期，由于引产的出血和感染的危险比自然分娩要大，且终止妊娠并不能减少再生障碍性贫血孕产妇的死亡率，因此可在积极支持疗法的同时继续妊娠。

1.7妊娠合并特发性血小板减少性紫癜妊娠前病情严重，早孕期病情仍未缓解，并有恶化趋势者，或孕早期发现特发性血小板减少性紫癜，并需要皮质激素治疗，有可能致胎儿畸形者，应孕早期行人工流产。10周以前负压吸宫术；10～13周钳刮术。妊娠早期确诊为血栓性血小板减少性紫癜患者应行人工流产，终止妊娠。

1.8高龄孕妇高龄孕妇（35岁以上孕妇）曾有不明原因的自然流产史、畸胎史、死产或新生儿死亡史的孕妇；孕妇有环境致畸因素接触史（孕期引用酒或酒精制品、酗酒者。高热不论是任何感染造成的发热或是环境中高温使体温升高对胎儿都有同样的影响）；有遗传家族史或近亲婚配史的孕妇；上述情况者应于妊娠早期行绒毛染色体检查，确诊异常，应于早期行人工流产。10周以前负压吸宫术；10～13周钳刮术。

1.9剖宫产术后再孕终止妊娠前需做B超检查明确胚胎着床的部位，孕囊与子宫瘢痕的关系，若考虑子宫瘢痕处妊娠禁忌药物流产，妊娠5周因血流不丰富可行负压吸宫术，6～7周不宜直接负压吸宫而应先甲氨蝶呤50mg肌注或孕囊局部注射后行子宫动脉栓塞，栓塞后1周内清宫，因盲目吸宫或刮宫可致大出血。对于年龄小、未婚先孕需流产者可选择早早孕吸引流产术，于停经33～45天，B超检查证实宫内孕，孕囊直径在0.5～1.5cm使用一次性微型吸管接负压吸引器进行吸宫，可避免因扩宫而致疼痛及宫颈损伤。

1.10其他妊娠期感染性疾病，孕妇在妊娠早期患风疹、巨细胞病毒感染、单纯疱疹病毒感染、弓形虫病，应行人工流产术。患有严重疱疹样脓疱病的孕妇，发生在妊娠早期，应行人工流产术。早孕期间用过明显致畸药物如苯妥英钠、环磷酰胺、放射性碘、利巴韦林等，应行人工流产术。10周以前负压吸宫术；10～13周钳刮术。如无药物禁忌也可于7周前行药物流产。

2药物流产

适宜人群为18～35岁健康妇女，确诊为宫内妊娠，自愿要求使用药物流产者。孕周为7周以内(从末次月经第一天算起)，5～7周最佳。大于7周阴道出血量多，不全流产发生率增加，如月经不规律可借助B超。B超提示胎囊直径≤2cm，孕囊≤1cm者药物流产效果最佳且完全流产率最高。特别适用于不宜行人工流产的高危妊娠，产后近期、哺乳期、近期人工流产史、剖宫产后近期妊娠（除外子宫瘢痕处妊娠），连续多次人工流产史、子宫极度倾曲、生殖道畸形、子宫穿孔史、盆腔脊柱、肢体畸形不能采取膀胱截石位等对手术流产有顾虑或恐惧心理的妇女。

而对轻度肝肾功能不良或糖尿病，早期妊娠大于7周者，年龄大于40岁者，轻度贫血，吸烟少于每日10支，又具有以上适应证者为慎用范围。

三、流产的常用方法及合理选择

1药物流产

1.1作用机制米非司酮为甾体类，与黄体酮的化学结构相似，是黄体酮受体水平的抗孕激素，可引起蜕膜、激素受体、糖脂与超微结构等一系列的变化，提高了子宫肌对前列腺素的敏感性。抑制黄体酮的活性，促使宫颈成熟、软化和扩张。米索前列醇是前列腺素的衍生物，可以兴奋子宫肌，有抑制子宫颈胶原合成，对妊娠子宫有收缩作用；对妊娠子宫颈有软化和扩张作用。

1.2常用方法米非司酮25mg，每天2次，连续口服三天，第三天晨服米索前列醇0.6mg，在院观察4～6小时，排出物由医生检查是否为胚胎组织，4～6小时后无出血且无胚胎组织排除可回家等待。

1.3适应症①年龄小于35岁的健康妇女，本人自愿要求使用药物种植妊娠，停经49天以内，尿HCG阳性确诊为宫内妊娠，无药物流产禁忌者。②具有人工流产高危因素如年龄较小未婚，宫颈坚硬，宫颈发育不全，生殖道畸形等。③对手术流产恐惧者。④哺乳期妊娠，剖宫产术后半年内再次妊娠。

1.4药物流产禁忌症①米非司酮禁忌症：肾上腺皮质疾患，糖尿病等内分泌疾患，肝、肾功能异常，妊娠期有皮肤瘙痒史，血液疾病和血管栓塞病史，与载体激素有关的肿瘤。②前列腺素禁忌症：心血管系统疾病，如二尖瓣狭窄、高血压、低血压，青光眼，胃肠功能紊乱，哮喘，癫痫等；③异位妊娠或异位妊娠可疑；④贫血；⑤妊娠剧吐；⑥长期服用下列药物：利福平、异烟肼、抗癫痫药、抗抑郁药、西咪替丁、前列腺素合成抑制药、巴比妥类药物等。⑦过敏体质；⑧吸烟10支/天或酗酒；⑨居住地远离医疗单位，不能及时就诊随访者。

1.5药物流产不良反应及并发症

1.5.1米非司酮恶心、呕吐、头晕和乏力等类早孕反应发生率分别比服药前增加约10％、5％、4％和5％左右。

1.5.2米索前列醇引起下腹痛，中度疼痛占8.2％，重者需要治疗者不到1％；腹泻或呕吐3次以上者分别占3.7％和1.2％。少数妇女有短暂的发冷、寒战、手足发红、发痒或麻木的感觉，与药物扩张末梢血管有关。腹痛轻者无需治疗，疼痛严重者可给予口服索米痛片治疗。国内曾有米非司酮或米索前列醇致过敏性休克的报道。

1.5.3药物流产后出血药物流产后平均出血时间为半个月左右（包括点滴出血），有的长达1-2个月之久，以胎囊排出的头3天出血较多。其中约有1％-3％病例因不全流产、打出血而需急诊刮宫或输液、输血治疗。主要原因为绒毛或滋养细胞残留于宫腔未及时排出。对出血超过2周的病例，应适时进行清宫术，术后应常规抗感染治疗以免感染。

1.5注意事项育龄妇女停经37天左右先查尿HCG，尿检阳性一定要做B超检查，在宫腔内看见绒毛组织确定为宫内妊娠才可行药物流产。服药后如胚胎组织完全流出则为药物流产成功，如部分胚胎组织流出，出血多于月经量则需要立即清宫术，清宫术后肌肉注射催产素10U，口服益母草冲剂1袋，1天3次，以促进子宫收缩，同时给予口服甲硝唑5mg，预防感染。药物流产后持续2周出血不止要及时到医院复诊处理，如口服促子宫收缩药或清宫术。即使完全性流产也要在下次月经干净后3-5天来院复查并接受医生的避孕指导。

2手术流产

2.1常用方法妊娠6-12周以内，多在妊娠10周以内因疾病、胎儿畸形、非法妊娠等原因而采用人工流产终止妊娠的方法。分为负压吸引术及钳刮术。具有安全、操作简便、出血少、手术时间短、流产完全、成功率高等优点。

2.2适应症负压吸引术适用于妊娠6-10周以内患有严重内科并发症如心脏病、慢性肾炎等不宜继续妊娠或本人要求终止妊娠无禁忌症者。钳刮术适用于妊娠10-12周的。胚胎停止发育者。

2.3禁忌症生殖道炎症，盆腔炎，心脏病、高血压有自觉症状，各种急性传染病，高热，严重贫血，手术当天体温2次达37.5℃以上者。

2.4并发症及处理

2.4.1人工流产综合征术中患者突然出现面色惨白、胸闷、大汗淋漓。心动过缓，血压下降，严重者心脏骤停。大多数停止手术后可逐渐恢复。手术操作要轻柔尤其在扩张宫颈时不要过快过猛，负压不要过高。可给予阿托品0.5mg肌肉注射。

2.4.2子宫穿孔是手术流产严重并发症，多由于手术医生子宫位置未查清而盲目操作引起。由探针、宫颈扩张器、吸管、刮匙等引起，当这些器械进入宫腔探不到宫底时就要考虑子宫穿孔。胚胎组织已吸出，穿孔小，可给予催产素10U肌肉注射，为防止感染可给予口服抗生素。如穿孔大，不排除肠管等内脏损伤应立即停止手术，把病人收入院行开腹探查手术修补，同时可视下继续完成人工流产手术，此种手术后要加大抗生素用量。

2.4.3吸宫不全指人流后部分胚胎组织、胎盘残留，与手术医生技术不熟练有关。术后阴道流血时间长，量多，B超可协助诊断。在应用抗生素基础上行清宫术，刮出物送病理。

2.4.4腔粘连粘连部位多发生在宫颈管，阻碍了经血流出，造成闭经及周期性腹痛。防范措施：手术时负压不要过高。处理：探针、小号扩宫器慢慢扩张宫颈内口，使积蓄在宫腔的经血排出，腹痛迅速消失。子宫腔粘连可用探针呈扇形分离，同时放置宫内节育器。

2.4.5羊水栓塞较为少见。见于大月份钳夹术，扩张宫颈时使宫颈管损伤，胎盘剥离时雪窦开放，羊水的有形成分进入血液，加上人流手术时常规应用催产素，这些为羊水进入创造了条件。防范措施：手术中尽量放出羊水后再行钳夹。处理：吸氧、抗过敏、解除肺动脉高压、地塞米松20mg，罂粟碱30-90mg，阿托品1mg静脉推注。

参考文献

[1]孟叙明.人工流产的常见并发症及处理.中国临床医生.2010年第38卷第4期。

[2]魏莉.流产的常用方法及合理选择.中国临床医生.2010年第38卷第4期。

[3]徐翠珠.流产方法的最新进展.中国临床医生.2010年第38卷第4期。

[4]张文静.不同人群人工流产时机及方法的选择.中国临床医生.2010年第38卷第4期。