应用持续负压封闭式引流在手开放性损伤修复40例体会

应用持续负压封闭式引流在手开放性损伤修复40例体会

毛庆龙首家保唐哲明杨小辉陈彬梁国荣

毛庆龙首家保唐哲明杨小辉陈彬梁国荣（广西医科大学第四附属医院烧伤整形、手足外科545005）

【中图分类号】R64【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）35-0021-02

【摘要】目的探讨持续负压封闭式引流技术在手开放性软组织损伤创面修复中应用疗效。方法将40例各种原因致手部开放性软组织损伤病人，在创面清创后由于骨外露、肌腱外露、神经外露或口污染严重、坏死组织不能彻底清除者伤不能或不宜I期修复而利用持续封闭式负压引流技术覆盖创面，使用持续负压压力为250～350mmHg，术后7～9天拆除负压引流II期修复创面,11例病人由于骨外露、2例伸肌腱外露、3例腕部屈肌腱及正中神经外露采取游离皮瓣或者腹部带蒂皮瓣，7例伤口直接缝合，1例手背皮肤逆行撕脱伤修薄成全厚皮后原位回植加负压引流，16例中厚皮游离移植修复创面。结果40例病人均为1次使用持续封闭式负压引流无1例创面感染，术后手部肿胀较轻，伤后平均24.6±8.2天创面愈合，38例I期愈合，2例II期手术修复愈合。16例游离中厚皮移植全部成活创面I期愈合。11例游离皮瓣移植修复9例皮瓣成活良好创面I期愈合，2例股前外侧皮瓣修复术后2天血管危象坏死，再次手术均采取腹部任意带蒂皮瓣转移修复成功创面愈合，7例伤口直接缝合伤口I期愈合，1例手背皮肤撕脱伤负压引流后10天拆除VSD后皮肤成活，40例病人创面均能顺利修复。结论手外伤创面经持续负压封闭引流有利于手开放性软组织损伤创面修复，技术简单，疗效好，并能减轻病人换药痛苦。

【关键词】持续负压封闭引流手外伤修复

手为人类劳动的器官，是外伤中最易受伤的器官，手软组织损伤后创面修复是手外科常见的问题。笔者自2008年1月～2011年12月应用负压封闭引流技术(vacuumsealingdrainage，VSD）治疗各种手外伤开放性软组织损伤创面，根据观察研究该技术的具有保护创面效果，在修复中取得良好的疗效。现报道如下。

1材料与方法

1.1一般资料自2008年1月～2011年12月救治的40例,年龄12～53岁，平均年龄35±17.2岁,男24例，女16例。病人入院时均为受伤后6小时以内。致伤原因:手背III度烧伤7例,手部电烧伤2例，车祸伤3例,机器绞伤8例，爆炸伤6例，冲床压伤14例，其中11例指骨或掌骨外露，2例手背伸肌腱外露，3例腕部屈肌腱及正中神经外露，1例手背皮肤逆行撕脱伤，并有骨折8例，肌腱断裂11例。上述病例均无严重神经血管损伤，血液循环障碍或者严重合并伤全身状况不稳定病例。

1.2材料VSD海绵样材料为聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫，泡沫微孔直径在0．2～lmm，内置有多侧孔引流管，有大、中、小多种规格可供选用，使用时可根据需要修剪。密封贴膜为半透性粘贴薄膜，主要成分为聚氨酯和丙烯酸。由武汉维斯第医用科技有限公司生产。

1.3治疗方法入院后2小时内在全身麻醉或者臂丛神经阻滞麻醉下行彻底清创手术。（1）将创伤创面无活组织性切除，III度烧伤创面予以切痂,以双氧水及生理盐反复冲洗干净，切除除坏死组织尽可能保留存活组织尤其神经肌腱等重要组织，骨折患者创面无明显污染者I期可用固定，否则II期修复时固定，肌腱断裂者亦如此；皮肤撕脱伤将撕脱皮肤修整成全厚用尖手术刀打数个引流孔皮原位回植；（2）负压引流材料使用方法:以负压引流材料覆盖创面前先将材料修剪成与创面大小相一致的形状，再贴于创面，皮肤撕脱伤回植后将负压引流材料覆盖植皮创面之上，如果创面较大，一块负压引流材料VSD材料不够时可取多块拼接，并相互缝合使其成为一体，再将VSD材料以4号线缝合于创缘皮肤。将多根引流管以“Y”型连接头连接，对于有腔隙的创面，彻底清创后将VSD修剪成相应大小，置入创腔内。将创面周围皮肤清洁干燥，以乙醇涂擦2遍，再以干纱布擦干，用生物半透性薄膜粘贴封闭整个创面，覆盖范围应超过创缘3cm以上。对于手的较大创面，则以“包饺子法”(以贴膜将整个手包裹使其至手的外缘间的距离大于3cm，并粘合，密封，指蹼间纱布间隔)直接包裹。将引流管接负压引流瓶再接到中心负压吸引，调整负压至250～350mmHg，以看见敷料收缩，管型显露，手触敷料变硬，并有液体引流出。密封后需要仔细检查是否漏气,如有明显气流的声音,则可能存在密封不严。（3）术后保持负压通畅，每日采用无菌生理盐水冲洗引流管、去除淤塞的坏死组织,保持通畅。使用第二代头孢类抗生素静脉滴注每日2次，3～5天。（4）术后7～9天后拆除VSD按照创面情况选用不同手术方式治疗修复创面并修复骨折及肌腱损伤,骨外露或者肌腱等外露皮瓣修复创面。本组病人16例病人由于骨、神经、肌腱外露采取皮瓣修复，其中采取股前外侧皮瓣游离移植4例6～12cm×9～14cm，足背动脉皮瓣游离移植7例皮瓣大小约6～8cm×9～11cm，髂腹股沟带蒂皮瓣转移修复5例皮瓣大小约5～8cm×10～12cm,16例其取大腿游离大块中厚皮移植修复植皮面积约6～10cm×8～14cm，7例伤口缺损小可直接缝合。

2结果

40例病人均为1次使用VSD无1例创面感染，术后手部肿胀较轻，伤后平均24.6±8.2天创面愈合，38例I期愈合，2例II期手术修复愈合。16例游离中厚皮移植全部成活创面I期愈合。11例游离皮瓣移植修复9例皮瓣成活良好创面I期愈合，2例股前外侧皮瓣修复术后2天血管危象坏死，再次手术均采取腹部任意带蒂皮瓣转移修复成功创面愈合，7例伤口直接缝合伤口I期愈合，1例手背皮肤撕脱伤负压引流后10天拆除VSD后皮肤成活，40例病人创面均能顺利修复。

3讨论

在处理手外伤软组织急性创伤创面遇到一些较难处理的创面,由于可能存在感染的风险,或者可能会有组织坏死界限不明确,或者骨外露、神经、肌腱外露条件暂时不成熟等,不能进行急诊创面植皮或者皮瓣修复,创面暂时无法封闭。遇到这种情况笔者以往一般先进行创面清创包扎,多次换药,抗感染治疗,待二期修复。然而在此过程中,尽管使用抗生素,很难避免创面的感染。一旦出现创面感染,即会给治疗带来很大的困难，感染创面更增加了修复的失败率。此时VSD发挥着不可替代的作用，有效解决了彻底清创和尽可能保持创面有充足软组织覆盖的矛盾，并有效控制感染[1]。其防止感染的机理为：VSD变开放性创面为闭合性创面，全方位的持续引流为持续全方位的负压吸引提供了充足的动力，保证引流效率的同时，既阻断了环境致病菌对创面的污染，首先密闭性不仅可阻止外部细菌的入侵，负压还可加速坏死组织脱落，减少分泌物，去除细菌生存的培养基[2]；其次负压情况下局部的血液循环加快，改善创面微循环增加组织的氧分压导致厌氧菌的减少，白细胞在有氧环境下增强吞噬杀灭死细菌能力[3]。本组病人无出现感染现象并且使用抗生素时间为3～5天较短利于II期修复创面，同时为成功修复骨折及肌腱提供可靠的保障。本组40例患者无1例由于感染导致创面修复失败，创面均可顺利修复。持续负压吸引将创伤后炎症渗出液及时从组织间隙中带走，局部组织肿胀轻微。持续负压环境可刺激组织增生，形成血循环良好的肉芽创面为植皮提供有利的条件4在小面积骨外露或者肌腱外露情况下经过7～9天的负压吸引后肉芽完全能够覆盖外露硬组织，完全能够提供植皮修复创面的条件，所以本组16例病人植皮均能成活。在皮肤撕脱伤无骨骼、肌腱外露创面情况下，经过修薄全厚皮打多个引流孔原位回植后使用VSD技术利于回植皮成活。

手外科工作常常比较别的外科工作繁忙，频繁的换药工作将增添大量的工作量，并且手外伤换药常常较疼痛，给患者带来巨大的痛苦。笔者认为VSD负压封闭式引流是一种持续、均匀的给压方式，技术操作简单，能够降低手外伤创面感染风险，效果明确，为手外伤修复提供良好的条件。

同时减少医用耗材，减轻伤员换药痛苦和医务人员的工作量。

参考文献

[1]姚小荷.持续封闭式负压引流(VSD)治疗创伤性大面积皮肤软组织缺损的体会[J].中外医疗,2010,29（13）41-42.

[2]李永忠，李云飞，MorisTopaz，等.封闭式持续负压吸引技术在地震伤创面感染治疗中的应用[J].创伤外科杂志，200810（5）407.

[3]FleischmannW,StreckerW，BombelliM.Vacuumsealingastreatmentofsofttissuedamageinopenfractures[J].Unfallchirurg，1993，96(9)：488-492.

[4]沈波，廖苏平，吴渡．刃厚皮片结合封闭式负压吸引治疗感染性大面积皮肤缺损[J]．临床外科杂志,2007，15，497．