慢性心力衰竭病人的临床治疗

慢性心力衰竭病人的临床治疗

葛建英

葛建英（黑龙江省哈尔滨建成医院150030）

【中图分类号】R541.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）19-0100-02

【关键词】心力衰竭药物治疗

任何心脏病均可发展为心力衰竭(简称心衰)，包括先天或后天获得性心脏病。应纠正心力衰竭的血流动力学异常，缓解症状的短期治疗并不改善患者的长期预后与降低死亡率，故治疗不能仅限于缓解症状，必须采取综合治疗措施。

心力衰竭的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，阻断相关神经体液因子(去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、精氨酸加压素、心钠肽、脑钠肽)的作用，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心力衰竭的住院率和死亡率。

1一般资料

选取2009年1月～2010年12月，我院收治60例慢性心衰患者，男40例，女20例，年龄最低23岁，最高64岁。慢性肺心病10例，冠心病32例，甲亢性心脏病4例，风心病4例，高血压性心脏病4例，酒精性心肌病1例，扩张型心肌病5例；按照NYHA分级，心功能Ⅱ级43例，Ⅲ级17例。右心衰5例，左心衰32例，全心衰13例。

2治疗

2.1一般治疗

①休息。②改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性，如戒烟、戒酒，肥胖病人减体重，控制高血压、高血脂、糖尿病。③其他。消除病人紧张，保证足够睡眠等。

2.2利尿剂药物治疗

利尿剂减少血容量、减轻周围组织水肿、减轻心脏前负荷、减轻肺淤血；排钠，降低血管张力，减轻心脏后负荷，增加心排量而改善左心室功能。

利尿剂分类为高效能利尿剂(呋塞米、布美他尼、依他尼酸等)，中效能利尿剂(氢氯噻嗪、氯噻酮等)，低效能利尿剂(螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等)。

①高效能利尿剂。以呋塞米为例，其作用于髓袢升支粗段，阻碍Na+－K+－2C1－同向转运体的作用，减少重吸收，产生迅速而强大的利尿作用。临床应用：严重水肿、急性肺水肿、急性肾功能不全。

呋塞米(速尿)20～40mg，每日1～2次，对重度心衰可加量至100mg，每日2次，效果仍不佳者可静脉注射，最大可用100mg，每日2次。高效能利尿剂不良反应：a.水、电解质紊乱，以低血钾最为常见，若同时伴有低血镁则单纯补钾不易纠正；b.耳毒性，可能与内耳淋巴液电解质成分改变有关，故应避免与氨基糖苷类抗生素合用；c.其他，可竞争性抑制尿酸排泄，故禁用于痛风患者。

②中效能利尿剂。以氢氯噻嗪为例，其作用于髓袢升支粗段皮质部和远曲小管起始段，抑制Na+－C1－重吸收。临床应用：利尿作用、降压作用和抗利尿作用(治疗垂体性尿崩症，机制未明)。氢氯噻嗪(双氢克尿塞)25mg，每日1～2次，这种用法不必加钾盐，对较重患者可增至每日75～100mg，分2～3次口服，同时补充钾盐，否则可因低钾导致各种心律失常。其不良反应：a.水、电解质紊乱，以低血钾最为常见；b.代谢障碍，长期应用引起高血糖、高脂血症、高尿酸血症，肾功能减退者血尿素氮升高，故痛风患者慎用，肾功能不全者禁用；c.过敏反应。

③低效能利尿剂。以螺内酯为例，其作用于远曲小管末端和集合管，竞争性抑制醛固酮，抑制Na+重吸收和K+分泌，氨苯蝶啶、阿米洛利作用类似。临床应用：螺内酯利尿作用弱、缓慢而持久，且具有保钾功能。不良反应：高血钾、性激素样作用。

心力衰竭时利尿剂的应用要点：所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂；NYHA心功能I级患者一般不需应用利尿剂；应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗，一般应与血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂联合应用。

氢氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭患者，如有显著液体潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用袢利尿剂如呋塞米。利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25mg/天，呋塞米20mg/天)逐渐加量，氢氯噻嗪100mg/天，已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。一旦病情控制(肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定)，即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。

利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭药物的疗效和不良反应。如利尿剂用量不足致液体潴留可减弱血管紧张素转换酶抑制剂的疗效和增加β受体阻滞剂治疗的危险。反之，剂量过大引起血容量减少，可增加血管紧张素转换酶抑制剂和血管扩张剂的低血压反应及血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂出现肾功能不全的危险。在应用利尿剂的过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和氮质血症很可能是心力衰竭恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。

出现利尿剂抵抗时(常伴有心力衰竭恶化)，可用以下方法：a.静脉给予利尿剂，如呋塞米持续静脉滴注(1～5mg/h)；b.2种或2种以上利尿剂联合应用；c.应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺[2～5μg/(kg?min)]。

参考文献

[1]顾东风黄广勇.中国心力衰竭流行病学调查及其患病率[J].中华心血管病杂志.

[2]内科学.

[3]籍振国,刘刚,刘超等.大剂量螺内酯与糖皮质激素联合治疗重症慢性心力衰竭的临床观察[J].临床荟萃.

[4]李华.卡维地洛对慢性重症心力衰竭患者的疗效[J].中国医药导报.