手法复位结合单侧PVP治疗老年骨质疏松性胸腰椎压缩骨折

手法复位结合单侧PVP治疗老年骨质疏松性胸腰椎压缩骨折

周渊黄涛何小文曹云吴燕琴

（上海交通大学医学院附属第一人民医院宝山分院骨科上海200940）

【摘要】目的：探讨在C型臂X线机透视下行手法复位结合单侧经皮穿刺椎体成形术（percutaneousvertebroplasty,PVP）治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporosisvertrbralcompressionfractures,OVCF）的临床疗效。方法：回顾性分析2015年8月至2016年12月在C型臂X线机透视下行手法复位结合单侧经皮穿刺椎体成形治疗老年OVCF患者96例（135个椎体）。男24例，女72例；年龄为62～88岁，平均75岁。其中胸椎37个椎体，腰椎98个椎体。观察术前、术后3d、术后6个月行疼痛视觉类比（visuacanalogvescale,VAS）评分及椎体后凸角变化进行疗效评定。结果：96例患者均顺利完成手术。术后获6～18个月（平均12个月）随访。患者临床症状均有明显改善。结论：手法复位结合单侧PVP治疗老年骨质疏松性胸腰椎压缩骨折，操作简单，能够迅速缓解疼痛，改善椎体后凸角，是一种安全、有效的方法。

【关键词】经皮椎体成形术；骨质疏松；胸腰椎；骨折；单侧椎弓根；手法复位

【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）31-0070-02

老年骨质疏松由于骨容量的减少，轻微的损伤就容易造成椎体压缩性骨折。随着社会人口老龄化的加剧，老年骨质疏松性椎体压缩骨折在临床上逐年增加，成为老年人群的常见疾病。目前经皮穿刺椎体成形术（percutaneousvertebroplasty,PVP）逐渐成为临床上治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折重要的方法，能够有效的降低传统保守治疗和外科手术治疗出现的各种并发症及风险，但还是各有其优势及不足。2015年8月至2016年12月，我院共收治老年OVCF患者96例（135个椎体），采用手法复位结合单侧PVP治疗，疗效满意，现报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

病例选择标准：①病史在2周内，年龄≥62岁[1]，骨密度仪检查均诊断为中度以上骨质疏松症。②主诉均有腰背部疼痛，活动时疼痛加剧,无脊髓、神经损伤症状。③经CT、MRI明确诊断新鲜椎体骨折，骨折椎体后壁完整，无椎管狭窄，无脊髓受压。

病例排除标准：①合并严重内科疾病不能耐受手法和手术。②感染、肿瘤、结核引起的病理性骨折、陈旧性椎体压缩性骨折。③骨折椎体后壁不完整，有椎管狭窄，伴有神经损伤症状。④经皮穿刺部位存在感染。⑤有凝血功能障碍。

根据上述标准选择骨质疏松性椎体压缩骨折96例（135个椎体）。男24例，女72例；年龄为62～88岁，平均75岁。其中胸椎37个椎体，腰椎98个椎体；单椎体骨折62例、2个椎体骨折29例、3个椎体骨折5例。伤椎节段：T10椎体6个、T11椎体13个、T12椎体46个、L1椎体38个，L2椎体16个，L3椎体9个、L4椎体7个。致伤原因：高处坠落伤12例，交通伤22例，自行摔伤、扭伤46例，无明显创伤16例。受伤至手术时间为8h～14d。

1.2器械与材料准备

椎弓根穿刺针器械（注册证编号：沪械注准20112150237，标准号：YZB/沪5203-15-2011），由上海凯利泰医疗科技股份有限公司提供；骨水泥采用意大利TecresSPA公司生产的低黏度注射用聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA，批号AB1031），由凯利泰公司提供。C型臂X线机（荷兰Philips）。

1.3手术方法

采用单侧椎弓根PVP，术中监测生命体征,密切观察双下肢感觉、运动情况。患者俯卧在透X射线的骨科手术床上，将胸部及耻骨联合处垫软枕，使胸腹部悬空，脊柱处于过伸位。C型臂X线机正侧位透视定位伤椎，伤椎骨折处按压，透视观察椎体高度恢复情况，复位满意后定位伤椎压缩较重侧椎弓根，在体表用记号笔标记，常规消毒铺巾。在标记点用1%利多卡因作局部全层麻醉至椎弓根骨膜。麻醉生效后，在标记点切开皮肤0.5cm。在透视监视下穿刺，穿刺针在椎弓根眼外上方由外向内缓慢刺入，外倾角度10°～15°，正位穿刺针尖不能超出椎弓根眼投影的内侧边缘，侧位调整穿刺针与椎弓根走向保持平行，确保穿刺针经过椎弓根时位于椎弓根内[2]。穿刺至椎体中前1/3处取出穿刺针针芯。调制可显影的骨水泥，骨水泥呈粥状期时移入专用注射推杆内，呈拉丝期时沿工作套筒插入注射推杆。在正、侧位透视监视下缓慢向椎体内注入骨水泥，待骨水泥弥散至椎体对侧，接近上下终板及椎体后缘时停止注入。在骨水泥注入过程中不断透视观察骨水泥进入的位置和渗透的范围，一旦出现骨水泥有漏入椎管的倾向，立即停止注入。透视观察骨水泥分布满意后，待骨水泥成形完全凝固后取出工作套筒，无菌敷料覆盖伤口。

1.4术后处理

术后严密观察患者生命体征，双下肢感觉、运动情况。常规运用抗生素2d及抗骨质疏松治疗。术后第1天卧床行下肢功能锻炼。术后第2天带腰围下床逐步恢复活动。术后3天出院并予以出院指导。

2.结果

96例患者均顺利完成手术。每个椎体的手术时间20～42min，平均31min。胸椎注入骨水泥量平均3ml，腰椎平均4ml。骨水泥充填均匀，均无椎间隙、椎体后缘渗漏表现。本组均未出现脊髓和神经损伤、肺栓塞等严重并发症。患者术后3个月每月复查1次，以后每3个月复查1次。术后获6～18个月（平均12个月）随访。患者临床症状均有明显改善。术前VAS评分平均为（8.3±1.2）分，术后3dVAS评分平均为（3.1±1.3）分，术后6个月VAS评分平均为（2.1±1.0）分，术前与术后差异有统计学意义（P＜0.01）。术后6个月与术后3d比较差异无统计学意义（P＞0.01）。X线片测量椎体后凸Cobb's角：术前（21.6±5.2）°，术后3d（8.3±2.1）°，术后6个月（8.9±1.6）°。椎体后凸Cobb's角术后明显改善，术前与术后cobb's角差异有统计学意义（P＜0.01）。术后6个月与术后3dCobb's角比较差异无统计学意义（P＞0.01）。

3.讨论

研究认为椎体内骨折的微动是导致老年OVCF引起疼痛的主要原因。PVP是在X线透视下，将穿刺针经过椎弓根到达疏松的压缩骨折椎体，注入聚甲基丙烯酸甲酯，凝固后即可迅速缓解疼痛，增强脊柱的稳定性。有文献报道，PVP治疗OVCF的止痛效果达到90%[3]。其止痛机制目前认为：骨水泥聚合反应过程中释放的热能和单体的毒性作用导致椎体内痛觉末梢神经破坏，降低了疼痛的敏感性；充填的骨水泥对疏松椎体骨折、微骨折直接进行固定，增加了椎体的稳定性，提供了稳定的力学环境，防止了微动及继发的疼痛，有利于愈合；结合手法复位矫正后凸畸形，恢复部分受损椎体的高度，起到一定的减压、止痛的效果。

PVP术可采用单侧或双侧椎弓根穿刺。研究结果显示椎弓根单侧与双侧穿刺骨水泥注入术后效果相仿并无统计学差异[4]。且单侧穿刺具有手术操作简单，时间短，医师和患者受X射线辐射损伤小等优点。研究发现PVP对矫正后凸畸形能起到一定程度的作用，其效果可能是前纵韧带对伤椎上下椎间盘的牵拉作用使压缩的椎体皮质骨被牵开而获得初步复位[5]。骨水泥椎体外渗漏是PVP最主要的并发症之一。如何预防骨水泥的渗漏，笔者认为：①合理选择手术适应症；②术中采用局麻进行手术；③术中透视定位，选择正确的进针点、进针角度和进针深度；④骨水泥在拉丝期注入，注射时要缓慢，尽量降低注射压力。注射时全程透视监测。⑤小剂量的骨水泥注入[6]。

经过临床实践，我们认为只要严格掌握手术适应症，术中精心操作，围手术期和远期并发症的防治，术后加强抗骨质疏松治疗。手法复位结合单侧PVP是治疗老年骨质疏松性胸腰椎压缩骨折的一种安全、有效的方法。

【参考文献】

[1]贾连顺.现代脊柱外科学[M].北京.人民军医出版社.2007.

[2]经皮椎体成形术治疗椎体良恶性病变的临床技术探讨.中华放射学杂志,2002,36（4）:295-299.

[3]DeramondH.DepriesterC.CahberP.et.al.Percutaneousvertebroplastywithpolymrthylmethacrylatetechnique.mdications.andresults[J].RadiolClinNorthAm.1998.3（3）533-546.

[4]赵俊强，陈琼，黄志坚，等.单侧与双侧经皮椎体成形术治疗椎体压缩性骨折的前瞻性研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2011,26（3）:229-230.

[5]舒先涛，李孝林.胸腰椎压缩性骨折患者过伸复位过程中前纵韧带动态力学的有限元分析[J].中国组织工程研究与临床康复，2009,13（48）:9567-9569.

[6]KaufmannTJ,TroutAT,KallmesDF.Theeffectsofcementvolumeonclinicaloutcomesofpercutaneousvertebroplasty[J].AJNRAmJNeuroradiol,2006,27(9):1933-1937.