腹部手术后早期炎性肠梗阻诊治策略

腹部手术后早期炎性肠梗阻诊治策略

赵学超

赵学超

（淮安市淮东社区卫生服务中心江苏淮安223001）

【中图分类号】R574.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）06-0203-02

腹部手术后并发早期炎性肠梗阻是术后常见并发症，如对其发病机制认识不足，处理不当，则增加病人的痛苦，并给患者带来经济负担，引发肠瘘、短肠综合征等一系列严重并发症。我院2005年～014年共收治28例腹部手术后早期炎性肠梗阻。诊治情况分析如下。

1.临床资料

1.1一般资料

术后早期炎性肠梗阻28例，男19例女9例，年龄10～76岁，近期均有手术病史。

1.2手术类型

化脓性阑尾炎行阑尾切除术16例，胃十二指肠穿孔行修补术4例，嵌钝性斜疝松解+修补术11例，小肠破裂行修补术1例，脾破裂脾切除1例，化脓性胆囊炎伴穿孔行胆囊切除引流2例。

1.3临床表现

术后早期均有肛门排气或排便，临床症状多有腹胀、肛门停止排气、排便为主，腹痛多不明显，无腹膜炎体征，白细胞计数正常或略高，腹部平片均有多个气液平。

1.4治疗

本组均非手术治疗：⑴严密观察，耐心等待；⑵胃肠减压；⑶早期进行全胃肠外营养支持，注意水、电解质平衡，纠正低蛋白血症；⑷应用生长抑素减少消化液分泌，减少肠内炎性渗出；⑸糖皮质激素应用；⑹应用抗生素预防感染；⑺结合重要治疗；⑻中医针灸、足三里封闭等。

2.结果

本组28例腹部手术后早期炎性肠梗阻病人均治愈，平均治愈时间为12天，大部分患者治疗5～6天后症状缓解，最长1例18天后治愈。

3.讨论

3.1术后早期炎性肠梗阻诊断

术后早期炎性肠梗阻多在腹部手术早期2周，有部分患者肠功能一度恢复且进食后再出现梗阻症状。由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因，导致肠壁水肿和渗出而形成一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。腹胀、腹痛、肛门停止排气、排便。腹部体征：部分病人腹部膨隆，触之无压痛，无肌紧张，无反跳痛。辅助检查：白细胞计数正常或略高，B超提示肠管扩张，腹部平片均有多个小肠气液平，腹部CT检查见小肠壁水肿增厚，肠袢成团，肠腔有积液。在诊断腹部手术后早期炎性肠梗阻时，必须排除术后腹内疝、肠扭转、肠套叠等机械性肠梗阻以及术后麻痹性肠梗阻。再者还要排除肠坏死的情况.Chen等提出用吞吸水溶性造影剂来判断肠管有无血运障碍。若造影剂24小时到达结肠，则保守治疗。否则手术治疗。特异度96%以上。另Makita报道用CT判别肠坏死。肠系膜CT值降低，肠系膜血管呈放射状分布以及腹水，93.8%可以诊断肠坏死。特异度88.9%。

3.2术后早期炎性肠梗阻治疗

诊断为术后早期炎性肠梗阻，均应以保守治疗为主，患者近期内腹部手术造成肠壁有水肿，炎症渗出，肠肠袢间相互粘连，致肠蠕动障碍，肠腔有机械性的不畅，炎症水肿，消退后，肠袢间相互粘连，松解后肠管的通畅得到恢复，这是非手术治疗的基础，反之，如果这是进行手术治疗，分离相互粘着、水肿炎症肠袢，必将加重肠袢损伤，而出现肠瘘，保守治疗要点：严格禁食禁水，由于肠动力障碍，肠腔积液，必须有持续有效的胃肠减压措施，每日生理盐水冲洗胃管以保持引流通畅。完善胃肠外营养支持，使用3L袋采用全营养混合液经外周静脉24小时持续均匀滴注。早期糖皮质激素应用，减轻组织免疫反应，有利于炎症消退，地塞米松5mg静脉推注，Bid，5～7天，注意水电解质平衡，纠正低蛋白血症，输白蛋白，纠正负氮平衡。广谱抗生素的合理应用及厌氧菌的控制，由于肠壁水肿，肠道菌群易位，患者可能会出现败血症。故抗生素的使用是必须的。但是使用超过2周者，特别是老年患者需要警惕霉菌感染。生长抑素的使用可以减少胃、肠、胰液的分泌，减轻胃肠道负担，有利于肠壁血运恢复，加速炎症吸收。施他宁6mg/d，持续静脉滴注3～7天，给予利尿剂及大黄、芒硝各150g外敷腹部，排出体内过多水份，减轻肠壁水肿及腹腔渗出。如果患者肠管扩张不明显，可经胃管注入中药，每日两次，注药后夹管2小时。腹腔创伤比较大的患者胃管可注入大承气汤，腹腔炎症严重的患者胃管注入红藤汤，以促进肠蠕动及腹腔炎症吸收。中医针灸、包括热疗，足三里封闭，艾条灸足三里。

在保守治疗中，若腹胀加剧，肠管有血运障碍，应及时中转手术。手术方式有：肠减压术、粘连松解术、腹腔冲洗术。

3.3术后早期炎性肠梗阻预防

根据本组患者治疗经验发现，腹部手术早期炎性肠梗阻常继发腹腔感染重，手术时间长，创面广，术后活动困难，合并有心肺疾患等患者。针对病因，大部分术后炎性肠梗阻是可以预防的。术前尽可能改善患者营养状态，纠正内环境失衡，提高手术耐受力。术前或术中预防性使用抗生素，术后继续用有效抗生素控制感染。进腹前充分清洗手套，防止异物进入腹腔。有效腹腔引流。术后常规静脉高营养支持。手术时尽可能减少肠管损伤，保持肠管浆膜的完整，手术结束时生理盐水冲洗腹腔，清除腹腔中炎性介质、异物、及坏死组织。鼓励患者尽早下床活动，促进肠道功能及早恢复。采用中药结合治疗，促进胃肠蠕动恢复，减少肠泮粘连机会。如手术污染严重，适当延长病人禁食时间，可预防应用糖皮质激素，以防止术后早期炎性肠梗阻的发生。