宫腔镜和腹腔镜切除子宫粘膜下肌瘤的临床效果对比研究

宫腔镜和腹腔镜切除子宫粘膜下肌瘤的临床效果对比研究

刘春丽孙旗郭正义

泰安市中心医院妇科

【摘要】目的比较分析宫腔镜和腹腔镜在切除子宫粘膜下肌瘤后，对育龄期患者妊娠结局的影响。方法回顾性分析2015年12月至2016年12月在泰安市中心医院妇科收治的经腹腔镜切除的82例子宫粘膜下肌瘤患者，纳入腹腔镜组,其中60例患者有生育需求；110例子宫粘膜下肌瘤患者，行宫腔镜手术，纳入宫腔镜组，其中78例患者有生育需求。比较两组患者围手术期的手术效果、术后12-18月的妊娠情况。结果与腹腔镜组相比，宫腔镜组患者术中出血量较少（P<0.05），手术时间较短（P<0.05），住院时间短（P<0.05）；肌瘤一次切除率，腹腔镜（82/82）宫腔镜（83/110）（P<0.001）；术中穿透子宫内膜率，腹腔镜（38/82）宫腔镜（110/110）（P<0.001）；术后12-18月内，腹腔镜组的妊娠率（35/60）高于宫腔镜组的妊娠率（32/78）（P<0.05）。结论腹腔镜切除子宫粘膜下肌瘤，减少子宫内膜的损伤，提高妊娠率。

【关键词】粘膜下肌瘤；腹腔镜；宫腔镜；妊娠率

[Abstract]ObjectiveThisstudyaimedtocompareandanalyzetheimpactofhysteroscopyandlaparoscopicresectionofuterinefibroidsonpostoperativepregnancyinpatientswithuterinefibroids.MethodsAretrospectivestudyof82patientswithuterinefibroidswhounderwentlaparoscopicresectionintheDepartmentofGynecologyinTai’anCityCentralHospitalbetweenDecember2015andDecember2016wasperformed,andtheyarelaparoscopicresectiongroup,Amongwhom78patientshadreproductiveneeds.Theperioperativeoutcomesandpregnancyconditionat12-18monthfollow-upperiodaftertheoperationwerecomparedbetweenthetwogroups.ResultsComparedwithlaparoscopicgroup,hysteroscopygrouppatientsshowedsignificantlylessintraoperativebleeding(P<0.05),shorteroperationtime(P<0.05)andshorterhospitalizationstay(P<0.05);Once-and-for-allfibroidremovalratesarerespectively:laparoscopicresection(82/82),hysteroscopyresection(83/110)（P<0.001）;Intraoperativeendometriumpenetrationratesarerespectively:laparoscopicresection(38/82),hysteroscopyresection(110/110)（P<0.001）Forpatientswithfertilitydesire,pregnancyrateduring18-monthsfollow-upperiodaftertheoperationinlaparoscopicgroup(35/60)washigherthanthatinthehysteroscopygroup(32/78);(P<0.05).ConclusionThesefindingssuggestedthatlaparoscopicresectionofuterinefibroidscouldreduceendometrialinjuryandimprovethepregnancyrate.

[Keyword]Uterinefibroids;Laparoscope;Hysteroscopy;Pregnancyrate

子宫肌瘤是影响育龄期妇女再次妊娠的一个重要因素。其发病率高，调查显示，大约50%的女性认为对其性生活（占42.9%）、工作（占27.7%）、家庭关系（占27.2%）产生了负面影响[12]。用腔镜技术切除子宫肌瘤能够减轻子宫肌瘤对她们生活的负面影响，最大程度的保留生育能力、提高再次妊娠率[9–123]。因为腔镜技术具有创伤小、恢复快、术后复发率低、住院时间短的优势[134]。目前在我国对于大多数的子宫粘膜下肌瘤，妇科医生多采用宫腔镜进行手术切除，本研究对粘膜下肌瘤分别采用宫腔镜和腹腔镜进行微创手术，比较两种手术的术后妊娠率。

资料与方法

一、研究对象

对2015年12月到2016年12月泰安市中心医院妇科收治的138例育龄期患者子宫粘膜下肌瘤进行回顾性研究。入选标准：所有研究对象以患者初次腹部B超检查作为诊断依据①I型和II型粘膜下肌瘤；②子宫肌瘤的个数小于或等于2个；③肿瘤的大小3～6cm；④临床症状明显的子宫肌瘤；⑤除子宫肌瘤外无全身系统性疾病；⑥无腹腔及盆腔手术史。排除标准：①0型粘膜下肌瘤；②子宫肌瘤的数目大于2个；③子宫宫角、宫颈口的肌瘤；④肌瘤的大小大于6cm。所有研究对象均签署知情同意书。本研究由泰安市中心医院伦理委员会批准。

二、仪器与方法

B超检查机是日本TOSHIBAAplio500系列，方法是通过腹部进行检查，确定肌瘤的类型为粘膜下子宫肌瘤：无蒂，肌瘤向子宫的肌层扩展体积<50%，为I型;无蒂，肌瘤向子宫的肌层扩展体积>50%，为II型。腹腔镜和宫腔镜均为韩国Strker公司1288型系列，方法腹腔镜为通过腹部打孔进行手术，宫腔镜是经阴道到宫腔内手术。

三、资料与方法

我们通过查阅病历、电话随访、健康随访车、复诊记录等方式获得了本研究资料。包括各组患者的手术时间、术中出血、住院时间、妊娠率。手术时间、术中出血、住院时间来源于患者的病历资料，术后12-18月的妊娠率主要通过电话随访、健康随访车、复诊记录获取。

四、统计学分析

采用SPSS24.0统计软件进行数据的统计分析。两组术中出血量、手术时间及术后住院天数等计量资料用±s表示，采用t检验进行组间比较，计数资料用百分率表示，采用卡方检验进行组间比较。以P＜0.05认为差异有统计学意义。

结果

1、研究对象的基线资料

两组患者年龄、肌瘤类型（I型采用宫腔镜，II型采用腹腔镜）、肌瘤大小（体积<5cm采用宫腔镜，体积>5cm采用腹腔镜）、肌瘤外假包膜、肌瘤一次切除、术中穿透子宫内膜的基线资料中，经统计学检验，除肌瘤一次切除和术中穿透子宫内膜具有统计学意义（P<0.001）外，其余的比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。表1所示。

2手术时间、术中出血量、住院时间，腹腔镜组高于宫腔镜组，两组比较（P＜0.05）。表2所示。

3、妊娠情况比较

腹腔镜组的病人中有60例有生育要求，宫腔镜组的病人中有78例有生育要求，在术后12-18个月。两组的妊娠情况，胎次均为≥2，两组的总流产率为10.9%（15/138），15例流产病人B超都显示供应子宫内膜血流的子宫螺旋动脉阻力都增加。术后随访12-18个月，腹腔镜组妊娠率高于宫腔镜组（P<0.05）。表3所示。

讨论

本研究发现，切除粘膜下肌瘤宫腔镜比腹腔镜具有手术时间短、术中出血量低，住院时间短的优势，但是腹腔镜术中对子宫内膜的损伤程度低于宫腔镜对子宫内膜的损伤程度，导致腹腔镜术后妊娠率高于宫腔镜。

1、术中要尽量保护“假包膜”完整性的临床意义

在我们的研究对象中，共有128例肌瘤外面出现“假包膜”，它是由于子宫肌瘤与子宫肌层相互受压而形成［14-165］。“假包膜”在B超检查中显示瘤周有较丰富环状或半环状血流信号，并呈分支状进入瘤体内部。本研究腹腔镜组“假包膜”占67.1%，宫腔镜组“假包膜”占70.0%，与以往的报道基本一致[17,186]。“假包膜”中含有神经肽P和血管活性肠肽[197］,损伤后术中出血较多，影响伤口愈合和子宫肌层功能的恢复，而且影响再一次妊娠，因此当术前检查发现“假包膜”时，提示在手术中要尽量保护“假包膜”完整性。

2、腹腔镜切除II型粘膜下肌瘤对子宫内膜的保护

子宫粘膜下肌瘤可分为3型[208]0型:有蒂黏膜下肌瘤,未向肌层扩展;Ⅰ型:无蒂,向肌层扩展<50%;Ⅱ型:无蒂,向肌层扩展>50%。本研究Ⅰ型采用宫腔镜手术，Ⅱ型采用腹腔镜手术。这与SinhaR等研究建议5cm以上的粘膜下肌瘤可行腹腔镜下手术基本一致。．本研究I型子宫粘膜下肌瘤向子宫腔内生长，肌瘤表面覆盖子宫内膜，增大了内膜面积，宫腔镜切除肌瘤过程中损伤的子宫内膜面积就大。宫腔镜组的110例患者，仅有83例患者肌瘤均能一次完成切除，术中每位患者都有子宫内膜穿透。剩余的27例患者再次手术必然会引起子宫内膜的再次损伤，这样子宫内膜多次损伤和损伤面积的增大，与多数学者研究研究的结果相一致。

相对于腹腔镜组的82例患者，肌瘤均能一次完成切除，仅有38例术中穿透子宫内膜。两组比较腹腔镜对于子宫内膜的损伤远远低于宫腔镜。因为腹腔镜切口在子宫的外部，通过子宫肌层完成粘膜下肌瘤的切除。损伤内膜的几率低，只有穿通内膜和肌瘤与内膜粘连时才有可能发生损伤。宫腔镜的手术方式是经阴在宫腔内完成肌瘤的切除，只有破坏了子宫内膜才能切除粘膜下肌瘤。研究发现子宫内膜中的干细胞损伤的数目多，将直接影响子宫内膜上皮和间质细胞的再生修复和受精卵的着床。这也就是本研究的138例有生育要求的患者术后12-18月随访中腹腔镜组的生育率比宫腔镜组高的直接原因。

3、有生育要求的患者术后12-18个月随访的妊娠情况

活产率的升高与腹腔镜组对子宫粘膜下肌瘤切口的正确选择和术中损伤肌瘤周围正常子宫内膜组织的减少密切相关。Pritts等有类似的报道。利于受精卵在子宫内膜的植入和着床，为下一步受精卵发育成妊娠胎儿创造有利条件。本研究的流产率高，15例患者B超显示子宫螺旋动脉的阻力增加，供应子宫内膜的血流量减少，导致子宫内膜的容受性改变和子宫的异常收缩，引起流产的发生。这与以往学者的观点一致[28-3113]。因为子宫内膜的容受性是子宫内膜对胚胎的接受能力。容受性减少和子宫的异常收缩不利于受精卵在子宫内膜着床和发育。

本研究的不足是术后18个月以后的患者没有追踪，这对于妊娠率的研究可能具有一定影响。

总之，腹腔镜下切除粘膜下肌瘤的体积高于宫腔镜，但对子宫内膜的保护及妊娠率优于宫腔镜。这对于指导育龄期妇女的生育具有临床和现实意义。

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