5例老年患者全髋关节二次置换术的术中护理

5例老年患者全髋关节二次置换术的术中护理

丁元霞

丁元霞(江苏省连云港市赣榆县人民医院护理部222100)

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2011）23-0327-02

【摘要】目的探讨老年患者全髋关节二次置换术的术中护理方法。方法回顾总结5例老年全髋关节二次置换术患者的生理、心理、术中护理特点与方法。结果5例患者手术顺利，安返病房。结论手术护理人员做好术前访视，了解二次手术老年患者生理、心理特点，加强术中护理及各阶段手术体位正确摆放，能保证手术顺利与安全。

【关键词】老年人二次置换髋关节术中护理

全髋关节置换术是治疗老年股骨颈骨折和髋关节病变的主要方法，但由于各种医源性原因[1]，术后未达到预期目的，需要行髋关节二次翻修置换术，老年患者大多数合并各种基础疾病，如高血压，心肺功能障碍，加上是二次手术，手术创伤大，失血多，增加了术中护理难度。2009年1月到2010年12月，我院手术室实施全髋关节二次置换术5例，由于手术期处理得当，临床护理工作到位，手术均获得成功，现将护理报告如下：

1临床资料

本组患者5例，男4例，女1例，年龄61-76岁。假体安装不妥，导致不可复性脱位1例；假体选择不当，其中骨质疏松选择非骨水泥型假体导致早期松动下沉2例；假体规格、型号不合适导致髋臼过早磨损1例；术后骨质疏松，假体松动1例。术前合并心血管疾病3例；呼吸系统疾病1例；糖尿病2例。手术行硬膜外或腰硬联合阻滞麻醉，平均手术时间120-320min，出血量200-800ml，平均住院日15日。

2护理方法

2.1术前方视与心理护理

手术前一日访视护士认真查阅病历，了解患者各项生化指标，第一次手术情况，既往出血史，各脏器功能，观察患肢血液循环、疼痛及皮肤情况。本组患者由于经过首次手术，未能达到预期目的，对二次置换术顾虑多，压力大，5例患者均表现出不同程度的紧张、焦虑、恐惧。4例担心手术疼痛，顾虑手术达不到预期效果。3例担忧昂贵医疗费，给子女再次带来经济及精神双重压力。访视护士应重视对患者的心理动态观察，根据患者受教育程度及接受能力，耐心解释患者的问题，用通俗易懂的语言介绍手术的方法，麻醉方式及体位摆放配合，启动家庭、社会支持系统，使患者消除第一次手术的影响，以积极的心态迎接手术。老年人反应及接受能力差，因此应予耐心细致多做解释，禁食、禁水方法反复告知。说明术前戒烟的重要性，深呼吸，练习体位转换。4例患者不同程度担心手术效果及预后不愿与人交流，影响手术治疗，访视者对其处境以充分理解和尊重[2]，向患者介绍手术先进设备及手术医师的技术水平，国内外康复进展的现状，以高度负责的态度让患者减轻负性心理。2例有不同程度的听力障碍，护士教会简单的手势语言，以便手术期间能与患者交流。

2.2术中护理

2.2.1建立静脉通道：向患者耐心解释体位安放的配合及静脉输液的部位，一般选择患髋对侧上肢输液，有利于术中尽快补液。本组老年患者多伴有基础疾病，血管弹性差，常规选用18G或20G静脉留置针，接三通管和延长管。视患者情况和麻醉医嘱，考虑中心静脉置管输液和动脉测压。补液效果满意，术中血压心率平稳。

2.2.2配合麻醉：本组患者是二次手术且合并心血管，呼吸系统疾病，术中循环系统波动远大于年轻患者，易诱发各种并发症及意外[3],本组患者实施椎管内麻醉，取建侧卧位，护士协助拉住牵引绳牵引患肢并随身体转动慢慢转动患肢，另一人轻轻托住患者的身体慢慢侧转，尽量把患者的创伤疼痛减轻到最低。

2.2.3预防感染：感染是二次髋关节置换术最严重的并发症，第一次手术使髋关节形成疤痕，血运差，二次手术感染几率增加1%。老年患者感染率高于年轻人，这是因为老年患者营养不良及免疫力低下所致[4]，资料证实达3%-5%。因此，预防术中感染是手术成功的关键。（1）遵医嘱根据药敏试验选择抗生素，于术前30min给患者静脉输入。（2）术中环境，安排在层流手术间，限制手术间人数，保持环境清洁，禁止不必要人员流动。（3）手术人员认真外科洗手消毒，带双层手套，手术野皮肤消毒用1%强力碘擦拭3次，并用无菌薄膜粘贴。（4）合理摆放遮盖器械：由于器械种类繁多，术中台面极易混乱。术中铺两个无菌台，常规器械与特殊器械分别放置，用无菌巾遮盖，以减少空气对器械的污染。实验证实手术进行3小时后，遮盖的器械菌落计数为1个，不遮盖的菌落计数为6个[5]。（5）术中配合5例全部采用后侧或外侧切口入路。术前根据模板在X片上测量值，结合查体，初步确定假体型号、大小。术中清除关节周围增生纤维结缔组织，去除假体，彻底清除骨水泥及肉芽假膜组织及其他碎骨，高压脉冲器调节压力有效冲洗创口内骨屑和落入创口内的尘埃，使髋臼及股骨近端显露出正常骨质，创造良好的假体植入床。使用新假体前，仔细检查有效期，包装有无漏气及破损，外送器械由手术室清洗灭菌。

2.2.4术中严密观察病情变化：（1）监测血压。术中使用心电监护仪监测心率、血压、体温、血氧饱和度、表情及出入量，每30min一次，做好记录。在分离、取出股骨头及髋臼研磨过程中出血较多，容易造成血压下降，因此应注意血压的变化。磨削髋臼和扩大髓腔时有发生脂肪栓塞肺部血管的危险，做好抢救的准备。大多数老年患者需要使用骨水泥固定人工髋关节假体。骨水泥植入至完全聚合需要3-5min，老年患者中骨水泥的植入可引起外周阻力的降低和心肌的抑制[6]。因此，注入骨水泥后要注意观察骨水泥对人体的毒性反应，严密观察患者的生命体征变化。本组有1例患者在注入骨水泥时突然出现面色改变、心率下降，由于观察处理及时，症状很快缓解。（2）观察出血量。全髋关节置换手术切口大，损伤严重，术中患者出血量较多，及时观察患者面部颜色及术中出血情况，每隔30min触摸患者肢体末梢的温度及观察颜色。根据纱布、纱垫浸湿量加负压吸引瓶内的血量计算出血量。及时调整输液速度，输入晶体液和胶体液以补充血容量，必要时输血。将红细胞压积控制在30%以上。防止血压剧烈波动，维持循环功能稳定。

2.2.5手术体位及搬运：（1）安置手术体位时，患者侧卧90°，肩部嵌入硅胶体位垫槽内，防受压，患侧上肢置手架软垫上。骨盆固定器固定骨盆，检查固定器的松紧度，观察下肢血运，以免影响下肢静脉回流。同时考虑手术的方便，利于穿刺取标本和术中输液输血等操作。在医生植入髋臼假体时认真核对手术床的位置是否放正，以保证假体正确无误植入到位。本组1例患者，消毒前发现下肢指甲发绀，皮肤发紫，立即调整固定器，并加软垫，患者症状得到改善，避免了不良后果的发生。（2）手术结束后，巡回护士协助医生固定好引流管，拧松并撤离骨盆固定器，采取逐步放平身体的方法，即由侧卧90°位—45°位—平卧位。在改变体位过程中严密观察患者循环系统变化情况，随时做好应急护理。在低血容量和体位变化的情况下，老年人心血管系统对肾上腺能反应性降低，导致老年人在体位性低血压情况下机体的自行调节能力明显降低。本组患者采用逐步平卧法，没有出现1例血压波动。在搬运时，患者平卧，两腿间放置一软垫。使下肢保持外展中立位。过床时托住患者的臀部，保持患肢呈伸直位，防止由于患肢旋转而引起的脱位。

3小结

随着人工髋关节置换术的广泛开展及人口老龄化问题的出现，全髋置换术后生存期延长，需要翻修的患者逐年增加。本组5例老年患者，合并各种基础疾病，由于手术室护士及时做好术前心理护理，强化预防感染护理，术中及术后正确安置体位，患者在术中主动配合，及严密观察病情变化并正确处理。对患者手术顺利进行及术后恢复起到了积极作用。

参考文献

[1]王晓军，王爱民，赵玉峰等.非感染性人工髋关节翻修28例[J].中华创伤杂志，2005,21（11）:822-825.

[2]黄丽华.生物型人工全髋关节置换术的手术配合与护理[J].现代护理，2004,10（7）：618-619.

[3]郑海波，刁润新，杨桐伟.老年病人的麻醉处理[J]。中国老年学杂志，2008,28（6）:615-618.

[4]修培宏，米凯.围手术期治疗与护理基本知识问答[M],北京:中国医药科技出版社,2004:215.

[5]丁亚龄，丁燕，苗京亚。髋关节和膝关节置换手术的配合[J].河北医学，2003,11(5)：463.

[6]郑小春，李松莲，吴秀东.不同输液温度对老年患者术中体温影响的研究[J].护理与康复，2006,5（4）：243-245.