心房颤动心外科治疗的研究进展

心房颤动心外科治疗的研究进展

罗世官汤春荣

（右江民族医学院附属医院心胸外科广西百色533000）

【摘要】目前，临床上治疗心房颤动的主要方法有药物治疗和外科治疗。药物治疗可以使部分房颤患者得到一定缓解，但不能有效减少房颤的各种严重并发症发生。上世纪80年代以来，外科治疗心房颤动以经典的“切与缝”考克斯迷宫Ⅲ手术为金标准。21世纪以来，外科射频消融手术得到快速发展，但其适应症范围较窄。随着微创技术的发展，外科治疗心房颤动有了突破，其适应症范围不断扩大。本文从心房颤动发病机制、迷宫手术治疗及外科射频消融手术治疗三个方面作一综述。

【关键词】心房颤动；外科治疗；进展

【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）15-0015-02

心房颤动(atrialfibrillation，AF)简称房颤，是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱，是临床上最常见的心律失常之一[1-2]。其发病率随着年龄增长呈逐年上升趋势，总发病率约0.15%～1.00%[3-4]。调查显示，我国房颤患病率约为0.77%，男性房颤患病率为0.9%，高于女性的0.7%。20世纪80年以来，房颤的治疗以外科手术治疗为主，其中Cox创立的并经改良的迷宫手术最为有效。近年来，随着医疗技术的发展，外科射频消融手术和微创外科射频消融手术得到一定的发展。本文就心房颤动的外科手术治疗作一综述。

1.房颤的发病机制

目前，房颤的发病机制尚未完全阐明。既往研究显示房颤的发病机制与神经调节、肾素－血管紧张素－醛固酮系统及氧化应激等多种机制参与房颤的病理过程。近年来，随着研究的深入，发现房颤与心房结构重构和电重构有着密切关系[5-6]。病理性心房结构重构在宏观上以心房扩张及心肌纤维化为表现，细胞及分子水平表现在心房缝隙连接蛋白变化上。

2.迷宫手术治疗

2.1Cox迷宫手术

20世纪80年代，Cox等根据AF的发病机制及病理生理特点对房颤的患者首次开展外科手术，并创立Maze手术方式。该手术通过对心房切开AF中常见的折反波及缝合，以达到消除AF折返环的目的。由于纤维细胞是最好的心脏绝缘体，仅有单一的单层纤维细胞能够永远阻止心脏电的传导，因此Maze手术方式的原理是根据术后瘢痕处的纤维细胞没有电传导性来设计。后来，由于Maze手术的局限性，Cox对这种方法进行两次改良，即MazeⅡ术式及MazeⅢ术式，最后形成了MazeⅢ术式。2000年，Cox[7]等对346例房颤患者实行Maze手术，结果发现房颤治疗的总成功率为99%。Maze手术后长期随访发现，能够保持左心房收缩功能及右心房收缩功能的患者分别占93%、99%。但Maze手术但迷宫手术具有操作范围大、操作技术复杂、易损害其他组织、手术时间长、出血量大等缺点，也存在传导系统损伤等并发症，使得Maze手术在推广应用时范围缩小，具有极大局限性。虽然，Maze手术具有一定的缺陷，但为治疗房颤奠定了理论基础。

国外Ad[8]等对306例AF患者实施maze手术，306例中有58例术前患有脑梗死病，2例合并围术期手术相关脑梗死。我国学者陈锁成[9]等人对9例心脏瓣膜病变合并持续房颤患者采取Cox迷宫手术加瓣膜置换，运用ECG、阿托品试验、小能量电击除颤、超声心动图、Holter等方法持续监测窦房结功能，术后对9例患者进行为期18～49个月，平均29.4个月的随访，发现术毕心脏自动复跳7例，电击除颤复跳2例；ECG、声心动图、Holter等方法监测结果均证明窦房结功能正常，房与房之间传导顺序正常，房室结传导功能正常；认为Cox迷宫手术是治疗房颤的一种理想方法。

2.2部分maze手术

随着Cox迷宫手术的发展和对AF发病机制的深入研究，部分maze手术也随之被应用。一般认为，维持慢性AF的重要因素是基质和触发，左房和肺静脉是解剖的定位处。基质是指心房处于不正常的状态，如炎症或纤维化，从而导致心房电重构，使得AF得到维持。触发是指心房异位兴奋点、心房壁张力改变及自主神经张力改变等。研究表明，尽管不同患者有不同的基质和触发因素，但基础研究和临床试验均能够证实AF的发生和维持得利于左心房和肺静脉开口。Kalil[10]等研究显示左心房部分maze手术AF消除率达92%，但术后有3%的患者术后需要长期口服胺碘酮以维持窦性心律。左心房部分maze具有手术操作简、手术时间短的优点，但治疗效果比经典的双心房mazeⅢ手术治疗效果差。

3.外科射频消融手术治疗

3.1冷冻消融术

冷冻消融术的原理是通过冷媒介（N2O常用）的蒸发吸收大量热量，降低消融的相应组织的温度，使热量源源不断地从消融的心肌组织传导至消融的探头，当消融的区域温度低于-25℃时，心肌细胞的胞浆内会形成冰态的结晶体，这时细胞固缩，线粒体生理功能障碍，从而导致细胞坏死及瘢痕生成，形成心肌冷冻带鲜明的境界。由于其具有低电传导性，可以打断心房折返通路，使异常的电生理细胞遭到破坏。姚雷[11]等人对44例心房颤动的患者采用冷冻球囊治疗，术后进行为期3个月和12个月随访，结果显示，44例患者治疗成功率高达100%，术后回访12个月发现有3例患者复发，复发率为7%。陈小明[12]等人对52例症状性心房颤动患者采用新型冷冻球囊技术进行心房颤动消融治疗，结果发现，一共有184支肺静脉(184/208，88.5%)被成功隔离，通过随访(12±8)个月后，有31例（59.6%）患者成功维持窦律，无一例出现肺静脉狭窄。

3.2激光消融术

在临床上，激光消融术治疗AF的原理是根据光波爆破产生的热损伤效应从而达到治疗的目的。激光消融术具有较强的穿透能力，适用于心外膜及心内膜消融，同时缩短切开缝合和体外循环的时间，减少术后出血等并发症的发生率；且在手术中保留了双侧心耳、心钠肽及脑钠肽分泌的重要部位，降低了心耳切除术后引起的钠、水潴留等问题。目前激光消融术技术尚未成熟，激光造成的损伤在术中无法直接判断，且术中存在激光消融心房壁穿破损伤的危险。刘俊[13]等人研究在内窥镜指导下激光球囊消融治疗心房颤动患者，临床研究显示ELBAS术中PVI急性成功率高，达90%以上，具有良好的远期效果，但有严重的并发症，如心包压塞，膈神经麻痹、食管灼热损伤等，其在房颤消融中的地位仍待进一步确定。

3.3射频消融术

射频消融术的原理是通过电阻加热产生“热烧灼效应”，导致细胞及细胞间质不可逆性损伤，进一步导致局部心肌组织出现凝固性坏死，形成阻滞异常传导的消融线。形成的消融线可以有效阻断折返，达到终止房颤产生的作用[14]。郑元喜[15]等人回顾性分析30例房颤患者应用导管射频消融术治疗患者的临床资料，结果发现，30例AF患者消融术均成功；术中发现1例环形隔离右上下肺静脉者，有12例环形隔离左、右上下肺静脉者。术后通过随访发现，30例患者均未发生肺静脉狭窄、心肌穿孔、血气胸、心脏停搏和食管穿孔等并发症。3例AF患者术中发生迷走反射，注射阿托品后患者恢复正常；认为经导管射频消融术治疗AF可以有效降低心力衰竭及血栓栓塞等并发症的发生率，具有微创、时间短、手术效果好等优点，值得在临床推广。钟黛云[16]等人系统评价射频消融与胺碘酮比较治疗房颤的经济学价值，通过比较射频消融与胺碘酮治疗法的临床效果、成本、增量成本效果比（ICER）发现射频消融虽然能够提高患者的质量，延长患者的生命，但存在治疗成本高的缺点。

3.4微创消融术

随着外科微创技术的发展，微创消融术应用于心房颤动。微创消融术经心外膜消融避免切开心脏，具有手术切口小、创伤小的优点。微创切口二尖瓣手术的同期行房颤消融术是最早的微创房颤消融手术。目前微创消融术最新的研究方向是为应用不同的设备能源去优化消融路线，达到微创外科消融的目的。马南[17]等人对207例心房颤动患者采用梅氏微创消融术治疗，探讨其治疗效果及安全性，结果发现，所有患者均无起搏器置入等并发症发生及死亡，术后经过为期（24.2±8.9）个月的随访，发现187（90.3%）患者维持窦性心律。认为梅氏微创消融术治疗房颤是一种安全、有效的方法。刘胜中[18]等人总结微创外科双极射频消融术治疗单纯性心房颤动的临床经验发现，术后经过半年的随访，患者能够维持窦性心律，无中风及其他并发症发生，认为微创外科消融治疗房颤所用的AtriCureTM双极射频消融系统能很好地产生线性透壁损伤，具有微创、简单、安全、高效的优点。

4总结

随着医学技术的发展，房颤的外科治疗手段及水平取得较大发展，目前不同的能量消融方法已代替传统的切缝技术。微创外科治疗房颤避开了高风险、高创伤的开胸手术，减轻手术创伤的痛苦，也降低了术后并发症的发生率[19-20]。目前，国内外已经有很多学者研究微创技术应用于房颤患者的治疗效果，并取得较好的效果。根据国内外已有的理论技术和临床经验，微创外科治疗房颤的前景广阔。随着医患双方理念的改变及微创手术技术的创新，微创技术治疗房颤将会进入一个全新的发展阶段。

【参考文献】

[1]袁斗，姚建民，谭琛等.心房颤动模型的建立[J].中国循证心血管医学杂志，2014，6(5):638-640.

[2]黄凯鹏，高翔，刘淑珍，等.口服抗凝药物在血液透析并发房颤患者治疗中的应用进展[J].中国药房，2016，27(17):2443-2445，2446.

[3]别立展，赵丹丹，黄春恺，等.心房颤动的流行病学研究现状及进展[J].现代生物医学进展，2015，15(13):2562-2568.

[4]中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委，中华医学会心电生理和起搏分会.心房颤动:目前的认识和治疗建议-2015[J].中华心律失常学杂志，2015，19(5):321-384.

[5]WaskiYK,NishidsK,KatoT,etal.Atrialfibrillationpathophysiology:Implicationsformanagement[J].Circulation,2011,124(20):2264-2274.

[6]陈丰运(综述),肖骅(审校).TGF-β1/SMAD2信号通路与房颤心房结构重构关系的研究进展[J].重庆医学,2014,43(18):2369-2371.

[7]CoxJL,AdN,PalazzoT,etal.CurrentstatusoftheMazeprocedureforthetreatmentofatrialfibrillation[J].eminThoracCardiovascSurg,2000,12(1):15-19．

[8]AdN,CoxJL.SteokepreventionasanindicationfortheMazeprocedureinthetreatmentofatrialfibrillation[J].SeminThoracCardiovascSurg,2001,12(1):56-62.

[9]陈锁成,刘建,孙斌,等.Cox迷宫手术中窦房结功能的保护[J].江苏医药,2000,26(3):200-201.

[10]KalilRA,LimaGG,LeiriaTL,etal.Simplesurgicalisolationofpulmonaryveinsfortreatingsecondaryatrialfibrillationinmitralvalvesdisease[J].AnnThoracSurg,2002,73(4):1169-1175.

[11]姚雷,李小明,高兵兵.心房颤动患者行冷冻球囊消融术44例临床分析[J].中国药物与临床,2015,15(11):1628-1629.

[12]陈小明,Jin-HongGerds-Li,李自成.新型冷冻球囊导管消融技术治疗心房颤动中短期随访研究[J].中国实用内科杂志,2014,34(1):54-57.

[13]刘俊,李劲宏,方丕华.内窥镜指导下激光球囊消融治疗心房颤动技术及其临床应用进展[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2013,27(5):385-388.

[14]BasuS，NagendranM，MaruthappuM.Howeffectiveisbipolarradiofrequencyablationforatrialfibrillationduringconcomitantcardiacsurgery?[J].InteractCardiovascThoracSurg,2012,15(4):741-748.

[15]郑元喜，辜和平，程静芳，等.30例房颤射频消融术的临床研究[J].中国现代医生，2014，52(30):156-157，160.

[16]钟黛云，刘爱军，骆楚君，等.射频消融术与胺碘酮比较治疗房颤的药物经济学评价[J].中国循证医学杂志，2015，15(9):1018-1023.

[17]马南，姜兆磊，陈飞，等.梅氏微创消融术治疗心房颤动207例[J].中国胸心血管外科临床杂志，2015，22(11):996-999.

[18]刘胜中，曾富春，丛伟，等.微创外科双极射频消融术治疗单纯性心房颤动[J].实用医院临床杂志，2012，9(1):73-75.

[19]龙小毛.心房颤动的外科治疗进展[J].医学综述，2013，19(1):75-77.

[20]赵剑佺，肖健，乌立晖.房颤的微创外科治疗[J].重庆医科大学学报，2014，39(10):1355-1358.