经多裂肌入路经椎弓根植骨椎体成形内固治疗胸腰椎骨折

经多裂肌入路经椎弓根植骨椎体成形内固治疗胸腰椎骨折

吴坤芳

吴坤芳

(广西河池市第三人民医院广西河池547000)

【摘要】目的：探讨利用3D-View微创拉钩系统辅助进行直视下经多裂肌入路经伤椎椎弓根植骨椎体成形结合椎弓根钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折的临床效果。方法：对2011年1月～2014年9月35例因外伤所致胸腰椎骨折但不伴有神经损害症状，MRI及CT检查均无明显椎管内占位，无需行椎管减压术的患者均采用利用3D-View微创拉钩系统辅助进行直视下经伤椎椎弓根植骨椎体成形结合椎弓根钉棒系统内固定手术治疗方法。观察手术切口长度、手术时间、术中出血量及并发症情况，影像学结果评定伤椎椎体恢复高度情况及骨折愈合情况，临床疗效结果采用VAS评分评定。结果手术切口为经椎弓根植骨侧约5cm,对侧上下椎均约为2.5cm，手术时间为60～100min,平均85min；术中出血量40ml～100ml,平均80ml；术中及术后未出现并发症。所有患者随访9～24个月，平均15.5个月，术后矢状面X线片示伤椎高度均恢复原来高度90%以上，末次随访伤椎高度均无明显改变，CT片示骨折愈合率为100%，末次随访时，腰背痛VAS评分从术前平均7分降至平均0.5分。结论：利用3D-View微创拉钩系统辅助进行直视下经多裂肌入路经伤椎椎弓根植骨椎体成形结合椎弓根钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折具有术野显露充分、对椎旁肌损伤小、术中出血量少、术后顽固性腰背痛发生率低、伤椎高度恢复满意、并发症少、疗效确切，是治疗胸腰椎骨折的理想方法之一。

【关键词】胸腰椎骨折；3D-View微创拉钩系统；经伤椎椎弓根植骨；椎体成形；椎弓根钉棒系统内固定

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）32-0183-02

胸腰椎骨折是骨科的一种常见的严重创伤，手术治疗方式有很多。传统手术以开放后路跨伤椎椎弓根钉棒系统复位内因定为主，但术后断钉断棒、内固定失败及椎体矫正角度丢失、后凸畸形加重等并发症时有发生[1-2]。另外开放手术中广泛的椎旁肌肉剥离、过多腰椎后路肌腱组织的破坏易导致术后顽固性腰背部疼痛[3]。笔者对2011年1月～2014年9月35例因外伤所致胸腰椎骨折但不伴有神经损害症状的患者，采用利用3D-View微创拉钩系统辅助进行直视下行经伤椎椎弓根植骨椎体成形结合椎弓根钉棒系统内固定，获得良好的临床疗效。现报告如下：

1.临床资料

1.1一般资料

本组患者35例，均为外伤所致胸腰椎骨折，暴烈性骨折12例，压缩性骨折23例；男22例，女13例；年龄25～56岁，平均37.5岁；T11骨折4例，T12骨折16例，L1骨折12例，L2骨折3例。CT及MRI检查显示均无明显椎管内占位，无神经损害症状，无需行椎管减压术。

1.2手术方法

本组病例均采用气管插管全麻，俯卧位，术前在C型臂机透视定位病椎节段及上下椎体的椎弓根部位，并做好标记，伤椎椎弓根完好一侧以伤椎为中心，旁开棘突2cm平行棘突画一连线约5cm，以下椎体椎弓根标记处平行棘突画一连线均约2.5cm，先行简单手法复位，常规术野消毒铺无菌巾后，先行5cm切口分层切开皮肤及深筋膜，从多裂肌与最长肌间隙钝性分离，安装3D-View微创拉钩系统显露伤椎及上或下椎体上关节突，确定“人字嵴”顶点为进钉点，在C型臂机透视下分别置入上下椎体椎弓根螺钉，安装连杆，并撑开复位；透视见伤椎复位良好后，再分别行对侧2.5cm长切口分层切开皮肤及深筋膜，用手指头触摸确定关节突，安装3D-View微创拉钩系统显露上关节突，同样方法，置入上下椎体椎弓根螺钉，从皮下穿棒，安装对侧连杆，并拧紧螺帽；再取出5cm切口内的连杆，在C型臂机透视下经伤椎椎弓根将长柄漏斗置入伤椎椎体内骨空洞处，取髂骨并制作成骨粒，经长柄漏斗植入到伤椎椎体内骨空洞处，边填充骨粒边退出漏斗，植骨量充足后，再重新安装连杆，稍作撑开后拧紧螺帽。冲洗术口，止血，分层缝合，置引流胶片。

1.3术后处理

术前使用一次及术后48小时使用抗生素，术后24小时内拔除引流胶片；术后24～48小时戴腰围下床活动，3个月内避免扭腰、弯腰及剧烈运动。术后定期复查X线片及CT片，了解伤椎椎体高度及骨折愈合情况，并采用VAS评定标准平分。

2.结果

35例手术切口为经椎弓根植骨侧约5cm，对侧上下椎均约为2.5cm，手术时间为60～100min，平均85min；术中出血量40ml～100ml，平均80ml；术中及术后未出现并发症。所有患者随访9～24个月，平均15.5个月，术后矢状面X线片示伤椎高度均恢复原来高度90%以上，末次随访伤椎高度均无明显改变，CT片示骨折愈合率为100%，无内固定物松动及折断现象；末次随访时，腰背痛VAS评分从术前平均7分降至平均0.5分。

3.讨论

胸腰椎骨折是脊柱骨折中较常见的损伤，多为高处坠落或车祸伤所致。传统开放复位跨伤椎单纯短节段椎弓根内固定可以达到较良好的早期复位及坚强内固定，但就脊柱稳定性而言，前中柱起80%的作用，后柱仅起20%的作用，因此恢复脊柱前中柱的稳定性是防止术后内固定失败的重要措施[4]。伤椎在椎弓根钉棒撑开时利用伤椎两极终板被牵开作用下复位后导致伤椎椎体内形成骨缺损区，即伤椎内的“空壳”现象，骨缺损区很容易开成较大的血肿，并且很难骨化，仅表现为部分纤维连接，使椎体失去了正常的支撑作用，如果负重，应力会持续加载于后方的内固定物上，使其疲劳，产生松动、断裂，严重者可导致晚期脊髓损伤的发生[4-5]。笔者认为，行伤椎椎体内植骨可以有效的消除伤椎的“空壳”效应，即时能增加伤椎椎体内的骨容量和伤椎前中柱的抗压稳定性，减少了钉棒系统的持续支撑作用力，采取髂骨自体骨植骨又大大的增加了骨愈合率，待伤椎内骨愈合后还能进一步维持伤椎椎体的高度及脊柱生理曲度，并明显减少了内固定物因应力过大造成的松动、断钉、伤椎再压缩等并发症的发生率，从而达到近、远期疗效均优异的治疗目的。

对于胸腰椎骨折内固定手术的入路而言，学者们都有不同的选择与看法，而经多裂肌间隙入路的手术方法因其具有明显的微创性，微创手术因其创伤小、恢复快的优点受到患者及医生的青睐[6]。传统开放后路手术显露范围及椎板拉钩长时间牵拉、挤压都会对腰动脉背侧支供血产生影响，使得椎旁肌缺血时间过长，代谢紊乱，从而术后产生顽固性腰骶部僵硬与疼痛[3]。多裂肌是椎旁肌的重要肌群，对脊柱节段间的旋转运动剪切力起控制作用[7]。本术式采用经多裂肌与最长肌间隙钝性分离借助3D-View微创拉钩系统及冷光源作用下直接显露和直视伤椎及临近椎体关节突关节，不破坏椎旁肌、胸腰筋膜、棘突-棘间-棘间韧带的完整性，明显减少了术后腰背痛的发生率及相邻节段的退变。经多裂肌与最长肌间隙入路，钝性分离减少了对椎旁肌肌肉组织的损伤，术中出血量明显减少，术野清楚。3D-View微创拉钩系统配备了不同型号的软组织拉钩，且拉钩的方向可根据所要显露的部位进行相应的调整，在冷光源作用下术野更清楚，更有利于椎弓根螺钉的准确置入，器械操作基本不受影响。

经多裂肌与最长肌间隙入路借助3D-View微创拉钩系统及冷光源作用下经伤椎椎弓根植骨椎体成形结合椎弓根钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折对椎旁肌损伤小、术中出血量少、术后顽固性腰背痛发生率低、伤椎高度恢复满意、并发症少、临床效果良好，是治疗胸腰椎骨折的理想微创手术方法之一。

【参考文献】

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[5]谭明生.胸腰椎骨折的分类与治疗选择[J].中国骨伤，2008，21（1）：1-3.

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[7]范顺武，方向前，赵兴等.微创经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗下腰椎疾病[J].中华骨科杂志，2007，27（2）：81-85.