从一例重症H7N9患者救治经过看呼吸机策略方面的问题

从一例重症H7N9患者救治经过看呼吸机策略方面的问题

唐先俊丁一李仁智通讯

南京医科大学附属明基医院呼吸内科江苏省南京市215000

【摘要】H7N9重症患者病情发展迅速，多在5～7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。该病例中的患者病情发展为急性呼吸窘迫综合症，借此病例来讨论救治经过看呼吸机策略，望能为今后采取呼吸机治疗疾病提供借鉴。

【关键词】H7N9；急性呼吸窘迫综合症；呼吸机策略

1.前言

本篇个案报告，探讨一位57岁H7N9合并ARDS的男性的呼吸治疗策略。病人因“持续高热12天，呼吸困难3天”至医院看诊，急诊收治重症监护室，经无创呼吸机辅助呼吸1小时生命体征无改善，故经口气管插管使用使用呼吸机，经气道压力释放通气、高吐气麽正压、俯卧位通气、机械辅助排痰等呼吸治疗策略，脱机拔管后出院。

叁、病例介绍

2.基本资料

姓名：陈某，男性，57岁，理想体重：64公斤。入院日期2015年1月8日，出院日期2015年2月7日。

2.2过去病史

高血压病史，药物控制尚可。

2.3现在病史

患者12天前开始无明显诱因出现发热、持续高热，伴有畏寒、寒战，体温最高达40.7°C，伴有头痛及腰酸背痛，乏力，自服“巴米尔”退热治疗，5天前到外院就诊，当时拍胸片提示“左肺轻度炎症”，血常规示WBC4.3*10^9/L,NEUT63.3%，予头孢唑肟抗感染治疗，患者仍有持续高热，近3天患者渐进性呼吸困难，伴有腹泻2天，每日3-5次，排出黄色稀水样大便，轻微咳嗽，无咳痰，1月8日患者呼吸困难进一步加重，来我院急诊，查动脉血气分析（2015-1-8，FiO249%）示：SpO283%，pO241mmHg、pCO227mmHg、pH7.56、碳酸氢根22.6mmoL/L、BE1.6mmoL/L、乳酸3.6mmoL/L。收住ICU。入院后追问病史，患者发病前路过活禽交易市场。入ICU后，首先试行无创呼吸机辅助呼吸，S/T模式，IPAP24cmH20、EPAP10cmH20、Rate20次/min，Flow15L/min，一小时后观察病情无改善，患者脉氧饱和度波动在85%-90%，患者全身大汗，因此予拟行气管插管有创通气治疗，经口气管插管，使用呼吸机。病人入院诊断：重症肺炎，ARDS（重度）。出院诊断：重症H7N9人禽流感肺炎，ARDS，脓毒症，高血压病，尿路感染。

3.主要检查结果

3.1入院时身体评估

T37.2℃，P135次/分，R40次/分，BP136/84mmHg，SpO282%（面罩吸氧FiO2100%）。发育正常，营养良好，神志清，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，结膜充血，巩膜无黄染。口唇紫绀，咽部稍充血，颈软，双肺呼吸音粗，两下肺可闻及湿啰音、右肺为著。心率135次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。可见实验室检查报告，住院期间主要关注病人血常规、C-反应蛋白、CK、DH等项目。详细资料如表1所示。胸部X光检查变化如下图1表示

表1实验室检查值（部分）

5.讨论

本篇重症肺炎合并ARDS的H7N9病人，住院31天，住院当天使用APRV模式，当晚给予俯卧位通气，使用呼吸机天数19天，成功脱机拔管。病人入院初始，治疗积极并且及时，在呼吸治疗策略例如，插管的时机、模式切换、体位等相关问题，会成为病人处置及病情进展上很重要的关键[1-2]。

该H7N9病患，出现ARDS，ARDS呼吸机策略的原则，重视肺保护性通气策略。在低血氧改善方面，病人入院时，全氧面罩吸氧，FIO21.0，PaO2/FIO241.0严重缺氧，当天下午插管使用APRV模式，PaO2/FIO2137。当晚，将病人执行俯卧位通气，改为BIPAP-Assist模式，前期1/8、1/9、1/10三天均采取白天使用APRV，夜间使用BIPAP-Assist两种模式交替使用，1/11PaO2/FIO2160。但在1/15—1/19日之间，病人FIO2、PC、PEEP参数降不下，调整参数，SPO2下降至85%—90%，故加强病人振动排痰及Ambubagging，后期好转，锻炼病人呼吸，于1/26日拔管。

6.结论

本篇重症肺炎合并ARDS的H7N9病人，住院31天，住院当天使用APRV模式，当晚给予俯卧位通气，使用呼吸机天数19天，成功脱机拔管。病人入院初始，治疗积极并且及时，在呼吸治疗策略例如，插管的时机、模式切换、体位等相关问题，会成为病人处置及病情进展上很重要的关键。

【参考文献】

[1]吴玲玲,顾佳怡,金恋欢,王吉平.呼吸机集束化策略依从性对ICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎的影响[J].护理学杂志,2013,2(17):1-3.

[2]陈胜龙,陈纯波.美国《急重症医院呼吸机相关性肺炎预防策略(2014版)》解读[J].中国实用内科杂志,2015,3(07):591-594.