内镜下硬化治疗食管静脉曲张破裂出血的疗效观察

内镜下硬化治疗食管静脉曲张破裂出血的疗效观察

孙晓锐

孙晓锐

(山西太原西山煤电职工总医院030053)

【摘要】目的探讨食管静脉曲张破裂出血患者在内镜下行硬化治疗的治疗疗效及安全性。方法对我院于2012年11月至2013年12月共18例食管静脉曲张破裂出血患者进行内镜下治疗，采用聚桂醇（1%乙氧硬化醇）加蛇毒血凝酶注射液。观察止血效果及术中、术后并发症。结果17例患者经硬化治疗后成功止血，1例止血失败，于术后24小时内出现呕血，并用三腔两囊管压迫后止血。术后一周复查胃镜，5例患者仍有重度静脉曲张，达28%；12例患者静脉曲张好转，达67%，并有食管溃疡形成。术后常见的并发症有咽痛、吞咽不适，通常1-2天内可自行消失；其次有发热、胸骨后不适、及门脉高压性胃病，但未发生严重的并发症。结论食管静脉曲张破裂出血患者行内镜下硬化治疗术的疗效可靠，安全性高。

【关键词】食管静脉曲张破裂出血内镜硬化术疗效

【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）14-0191-01

食管静脉曲张破裂出血是肝硬化的严重并发症，是消化内科常见的急危重症，预防和治疗治疗食管静脉曲张破裂出血是患者生存期至关重要的，目前，药物治疗、内镜治疗、外科手术及经颈静脉肝内门体分流术是常用的治疗方法[1]。且内镜下硬化治疗因为操作简单，设备要求低，费用低，疗效确实而得到较广泛应用。本文回顾分析我科采用内镜下硬化治疗术治疗18例食管静脉曲张破裂出血患者的病例资料，以探讨其安全性及疗效。

1资料与方法

1.1病例资料：收集我科2012年11月至2013年12月所进行的食管静脉曲张硬化治疗的18例患者共43余次硬化治疗，其中男性15例，女性3例，年龄在34-85岁之间，平均年龄52岁，采用按需治疗，大多数患者为食管静脉曲张破裂出血药物治疗控制出血后择期硬化剂治疗，少数几例为药物治疗失败后紧急内镜下硬化剂治疗。术前评估肝功能child-pugh分级：A级2例，B级7例，C级9例。胃镜示：所有患者食管静脉曲张均有红色征，5例见喷射状或缓慢渗血，7例见红色血栓，6例见白色血栓，并且15例患者胃内均有积血。病因中肝炎后肝硬化9例，酒精性肝硬化6例，不明原因3例。18例患者均为初次行内镜下治疗，15例为首次出血。

1.2仪器设备及药品准备：电子胃镜为OLYMPUSGIF-Q180，内镜注射针型号OLYMPUS25G，50ml、20ml、5ml注射器数个等，备好急救设备如除颤仪、简易呼吸器、三腔两囊管、吸氧装置、负压吸引装置并保证仪器良好的运行状态。硬化剂为聚桂醇（国产1%乙氧硬化醇），国产蛇毒血凝酶注射液，冰箱冷藏后的8%mg去甲肾上腺素注射液500毫升,无菌生理盐水250毫升。

1.3内镜治疗前患者准备：术前禁食禁水6小时，做好患者及家属的解释工作，详细向患者家属交代病情及可能出现的后果，签署书面知情同意书。操作前向患者做操作过程必要的解释，并对患者进行必要的安慰、训练。使患者配合操作，尽量将并发症降到最低，减少患者痛苦。护理人员要详细了解患者的病情、现病史、既往史、用药史、药物过敏史，了解患者的检验报告结果，做到心中有数，所有病例均保持2条静脉通路，给予生长抑素静脉维持滴注，输血，扩容，监测生命体征、血氧、心电、及意识状态，并给予低流量吸氧2L/分，所有患者均不使用镇静及麻醉，操作仪器及进行护理操作时动作要轻，要熟练，以减轻患者的恐惧感，必要时留一位家属陪护。

1.4方法：术前口服2%利多卡因胶浆20ml以消除胃内泡沫及达到局麻作用，肌注山莨菪碱针10mg以减少胃蠕动，提高胃镜下视野清晰度。再次向患者做解释工作，使其尽量放松，积极配合，患者取左侧卧位，双腿屈曲，抬高头部，便于分泌物排出，避免呛咳，开始协助医师进镜,胃镜插入后，清理视野，首先明确出血部位后，遵医嘱采用环绕出血点+出血点处直接注射止血，一个出血点局部用量10ml左右，最大剂量不超过15ml，曲张静脉硬化治疗，每次注射2-4个点，每点注射3-15ml，但一次硬化治疗注射总剂量不超过35ml。严格执行无菌操作技术及熟练胃镜操作规程，进针、注射要快速、准确、足量，注射完毕后常规在食管下段加蛇毒血凝酶注射液2U或8%去甲肾上腺素注射液局部喷洒，血止后再给其它曲张静脉行硬化治疗。在治疗的同时要密切观察出血情况及患者的意识状态，随时做好抢救准备。

1.5术后护理：全部患者治疗后禁食12-24小时，并多功能监测生命体征24-48小时，遵医嘱常规使用生长抑素、质子泵抑制剂，并预防性使用抗生素，术后一周常规复查胃镜，并根据静脉曲张情况，选择合理方案继续行内镜下治疗。

1.6疗效评估：术后观察患者有无胸痛、发热、出血、穿孔及异位栓塞等不良反应及近期（3d）内有无再出血。

2结果

2.1治疗效果：18例患者中17例硬化治疗术后吸净食管腔内血液，无活动性出血，术后72h内无新的上消化道出血，止血成功率（94%），1例术后24h内再次出血，经三腔两囊管压迫后止血，一周后复查胃镜证实为胃底静脉曲张出血，给予组织胶注射治疗余术后一周内未出现再出血病例。术后一周复查胃镜，5例患者仍有重度静脉曲张，达28%；12例患者静脉曲张好转，达67%，并有食管溃疡形成。

2.2不良反应及并发症：术后多数患者会发生胸骨后不适，未予特殊处理，均于12h后自动缓解。1例患者术后发热，最高体温38.4℃，原因除与硬化剂刺激组织引起食管炎及周围食管炎有关外[2]不排除消化道出血后的吸收热，适当给予抗生素治疗后缓解。3例患者术后发生严重门脉高压性胃病，但在疗程结束后门脉高压性胃病由重度变成轻度。至于硬化治疗后产生食管溃疡很多学者认为是必然的结果，采用H2受体拮抗剂促进其愈合即可。

3讨论

肝硬化门脉高压引起食管静脉曲张破裂出血是消化道出血死亡率最高的急症之一。临床上药物止血成功率较低，有报道再出血率达60%[3]。内镜下硬化治疗术至今已有七十多年的历史，其止血疗效确切，注射方便，是一种安全有效的方法，同时便于我们基层医院广泛开展。通过反复的操作及学习，我们体会到，注射硬化剂治疗时以血管内为主，血管外为辅，穿刺针应避免进入食管基层，避免发生食管穿孔，而且穿刺时尽量少点多量注射，以减少出血风险。要求术者与助手要反复演练，出针、推药、收针等操作要娴熟。并且对患者的随访是至关重要的，因完成疗程者静脉曲张清除率高，并发症发生率低。总结本组病例，我们认为食管静脉曲张硬化治疗术是安全、有效、经济、可靠的、是可重复的，值得临床推广与应用。

参考文献

[1]金生.2007年美国肝病学会肝硬化食管胃底静脉曲张及出血诊治指南介绍.实用肝病杂志[J],2008,11(2):73-75

[2]翁丽,陈玲玲.食管胃底静脉曲张内镜注射治疗19例南介绍.中国内镜杂志[J],2007,21(6):464-465

[3]令狐恩强.消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（2009）.中华消化内镜杂志[J]2010,27(1):1-4