非传统的改良Nuss手术矫治漏斗胸

非传统的改良Nuss手术矫治漏斗胸

赵青陈瑜石云陈小波彭京平

赵青陈瑜石云陈小波彭京平

(成都军区昆明总院胸心外科云南昆明650032)

【摘要】目的探讨无胸腔镜辅助下非传统的Nuss手术矫治漏斗胸的方法和疗效。方法46例漏斗胸患儿在无胸腔镜辅助下,双侧胸壁做横行切口,将塑形之矫形板由右胸壁经胸骨后穿至左胸壁,翻转矫形板,将胸骨抬起矫正胸骨凹陷,钢板单侧固定于肋骨。结果46例均顺利完成手术，手术平均时间46min，无术中并发症。缝伤口前充分鼓肺排出胸腔内气体，未放置胸腔闭式引流。术后6例并发轻度皮下气肿,2d后自行消失。术后住院5～7d。40例获随访，时间1～32个月，均无不适，活动量如常,其中15例已取出Nuss钢板，矫形效果满意。结论非传统的无胸腔镜辅助下Nuss手术矫治漏斗胸除具有具有切口小、美观、手术创伤小，方法简化，手术时间短等优点，值得推广。

【关键词】Nuss手术漏斗胸无胸腔镜辅助

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）15-0215-01

漏斗胸患病率为0.1%～0.3%[1]是小儿常见的胸廓畸形，手术是目前最有有效的治疗方法。1997年Nuss等[2]报道了经胸腔镜辅助下矫形板置入胸骨抬举术,使漏斗胸的治疗进入微创时代，被称为漏斗胸手术的革命。标准的Nuss术式需要在胸腔镜辅助下进行，手术过程相对复杂。我们2009年8月～2013年9月开展了无胸腔镜辅助下非传统的改良的Nuss手术治疗漏斗胸46例，效果良好。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组46例中，男性33例，女性13例，年龄4～16岁。漏斗胸呈对称型37例，非对称型9例，胸骨翻转术失败后3例。术前常规作心电图、正侧位X线胸片、超声心动图、胸部CT、肺功能等检查,以了解心肺情况并除外合并畸形。通过漏斗系数(FI)来判定漏斗胸的严重程度，本组中轻度5例(FI<0.2);中度30例(0.2-0.3);重度11例(FI>0.3)。

1.2手术方法手术均在全麻下进行，患儿取仰卧位,稍垫高胸部，双上肢外展90c°，在标志凹陷最低点标记,选择适当长度的支撑板并塑型，在放Nuss纯钛板平面两侧胸壁腋中线处各切一长2cm的切口，两边同时分离肌肉，向前打隧道至漏斗边缘。从右侧切口将导引器穿过胸壁隧道使其弧形尖端朝上穿过胸骨后纵隔，力求避免与心脏或心包密切接触，然后从左侧胸骨旁肋间穿出导引器，凹面向上将其导人并穿过隧道，从左侧切口穿出导引器，把矫形板用双10号丝线连到导引器上，将已塑型的矫形板弓背向下从左到右拉出至右侧切口。穿进穿出肋间隙时，距胸骨边缘要有1-2cm的距离，以防止损伤胸廓内动脉。矫形板到位后，翻转矫形板使其弓背向上，胸廓抬起呈现预期的形状，右侧矫形板套入固定片，将固定片固定在肋骨骨膜和胸壁组织上，左侧不再把固定。缝伤口前充分鼓肺排出胸腔内气体，不放置胸腔闭式引流。缝合肌层、皮下组织，漏斗胸矫形完毕。术后常规镇痛、雾化吸入，并给予抗生素预防感。

1.3疗效评价评断目前漏斗胸矫正的疗效评价尚无统一标准，Cruitoru等[3]将疗效分为4级：术后症状消失及胸廓外观正常为优，术后症状消失及胸廓外观改善为良，术后症状改善而胸廓变化不明显为一般，术后症状加重及外观无改善或凹陷复发为失败。但可根据漏斗系数(FI)；胸廓外观效果；患儿和家属满意程度；胸廓饱满程度和弹性来定。

2结果

本组46例均顺利完成手术,手术平均时间46min，无术中并发症。术后6例并发轻度皮下气肿,2d后自行消失。术后住院5～7d。40例获随访，时间1～32个月，均无不适，活动量如常，其中15例已取出Nuss钢板，矫形效果满意。术后效果评价:优42例,良4例。

3讨论

Nuss等[2]于1997年首先报道的漏斗胸全新的矫形方法，它与传统的矫形术不同，无须前胸壁切口，无须剥离肌肉，不切除肋软骨和胸骨截骨，利用侧胸壁肋骨作支撑点，借助拱形钢板将凹陷的胸骨顶起，而直接达到塑形和矫形的目的，具有操作简单、微创、手术时间短、出血少、恢复快、矫形效果好、早期恢复体能等优点，迅速在世界范围内推广应用。我国于21世纪初采用Nuss手术治疗漏斗胸患者取得了较好的早中期效果，并逐步获得外科医生及患者家属认可[3]，很快得了推广应用[4]。

标准的Nuss术式需要在胸腔镜辅助下进行，手术过程相对复杂，要求高，手术并发多，国外文献报道高达21%～67%[5]，国内曾骐等[6]报道在15%左右。并发症包括气胸、感染、矫形板移位、胸腔积液、心包积液、心脏和胸廓内动脉损伤等。Ong等[7]认为非胸腔镜辅助下的Nuss手术可减少手术时间和术中出血量，发生气胸的比例远较胸腔镜辅助下少，而且一旦发现钢板位置不合适，需要更换肋间时非常方便，不增加额外的胸膜腔损伤。本组与文献报导[8]的非胸腔镜辅助下手术不同之处是从右侧切口将导引器穿过胸壁隧道使其弧形尖端朝上并注意导引器穿刺时应紧贴胸肋关节及胸骨背面潜行进行，穿过胸骨后纵隔，然后从左侧胸骨旁肋间穿出导引器，凹面向上将其导人并穿过隧道，从左侧切口穿出，其矫形板未穿入胸腔，而是经胸膜外置入胸骨后，术后不需要行胸腔闭式引流，其切口更小、出血少、并发症少。我们体会漏斗胸凹陷时心脏纵隔移向左侧，从右侧切口引入导引器后只要使其弧形尖端朝上，穿过胸骨后紧抬胸骨避免接触心脏或心包，损伤纵隔重要脏器机率较小，不至于发生严重意外并发症。重点是保护胸廓内动脉，距胸骨边缘要有1-2cm的距离，术前要通过CT扫描了解胸骨后间隙及解剖关系。

非传统的无胸腔镜辅助下Nuss手术矫治漏斗胸除可在已经掌握Nuss手术的术者中推广。

参考文献

[1]MolikKA，EngumSA，RescorlaFJ,etal.Pectusexcavatumrepair;experiencewithstandardandminimalinvasivetechniques.J工PediatrSurg200136(2）324-328.

[2]NussD,KellyRE.A10yeasreviewminirnellyinvasivetechniqueforthecorrectionofpectusexcavatan{J}.PedietrSurg,1998.33:545-552.

[3]CruitoruD，KellyRE,GoretskyMJ,etal.TheminimallyinvasiveNusstechniqueforrecurrentorfailedpectusexcavatumrepairin50patientsJPediatrSurg,2005，40(1);181一187.

[4]高亚，李恭才.漏斗胸的微创手术矫正治疗现状.中华小儿外科杂志、2005,26(8):431一433.

[5]NussD,KellyRE.TheNussprocedureforpectusexcava-tum[M].InGrosfeldJL,ONeillJA,FonkalsrudEW,eta.lPa-diatricSurgery.MosbyInc,2006:88-111.

[6]曾骐,张娜,范茂槐,等.Nuss手术与改良Ravitch手术的对比研究[J].中华小儿外科杂志,2005,26(8):397-400.

[7]OngCC,ChooK,MorreauP,etal.Thelearningcurveinlearningthecurve;areviewofNussprocedureinteenagers.ANZJSurg,2005。75(6):421一424.

[8]吉毅等.Nuss手术治疗漏斗胸的现状及进展.中国微创外科杂志、2008，9(8)：794-795