小儿腹腔镜疝囊高位结扎术研究体会

小儿腹腔镜疝囊高位结扎术研究体会

朱世春戴家瑗刘振勇

朱世春戴家瑗刘振勇

（扬州市第一人民医院江苏扬州225000）

【摘要】目的：探讨腹腔镜在小儿腹股沟疝手术中的应用价值。方法：回顾分析2013年09月至2015年03月我科120例腹股沟疝患儿行腹腔镜疝囊高位结扎术的临床资料。结果：120例手术均获成功。手术时间15～35min，平均20min，术后3～4天出院，无并发症发生。术中发现对侧内环口未闭55例(45.8％)。120例患儿经门诊或电话随访6个月，无复发病例。结论：腹腔镜下疝囊高位结扎术具有切口小、创伤小、疼痛轻、术后康复快、手术时间及住院时间短、操作简单、安全可靠等优点，术中可同时发现并处理对侧腹股沟区隐匿性疝，值得推广应用。

【关键词】腹股沟疝；腹腔镜；儿童

【中图分类号】R720.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）20-0020-03

Pediatriclaparoscopicherniasachighligationresearchexperience

ZhuShichun,DaiJiayuan,LiuZhenyong.TheFirstPeople'sHospitalofYangzhou,JiangsuProvince,Yangzhou225000,China

【Abstract】ObjectiveToexploretheapplicationvalueoflaparoscopytochildrenwithinguinalhernia.MethodsRetrospectiveanalysis120casesofinguinalherniachildrenfromSeptember2013toMarch2015oftheclinicaldataoflaparoscopichighligationofhernialsac.Results120casesofsurgicalsuccess.Operationtime15-35min,anaverageof20min,3a4daysafterdischarge,nocomplicationsoccurred.Intraoperativefoundoninnersidenotclosed55cases(45.8%).120casesofchildrenwiththeoutpatientserviceortelephonefollow-upafer6months,norecurrencecases.ConclusionLaparoscopicherniasachighligationwithsmallincision,smalltrauma,painslight,fasterpostoperativerecovery,shorteroperationtimeandhospitalstay,andtheadvantagesofsimpleoperation,safeandreliable,intraoperativecandiscoveranddealwiththecontralateralgroinareaocculthernias,isworthyofpopularizationandapplication.

【Keywords】Inguinalhernia;Laparoscope;Children

腹股沟疝是小儿外科常见病，主要由睾丸降入阴囊时引起鞘状突未完全闭合引起。小儿腹股沟疝的治疗原则与成人不同，一般只需行疝囊高位结扎，无需修补。相对传统疝囊高位结扎术，腹腔镜手术具有外表美观、创伤小、术后疼痛轻、康复快、操作简单、安全可靠等优点，可发现并处理对侧腹股沟隐匿性疝。2013年9月至2015年3月我院为120例腹股沟斜疝患儿行腹腔镜下疝囊高位结扎术，效果满意。现报道如下。

1.资料与方法

1.1临床资料

本组120例患儿中男108例，女12例；平均年龄3.6±1.4岁。术前诊断双侧疝10例(8.3％)，单侧110例（91.7％）。术中探查发现对侧隐匿性疝55例(45.8％)，120例患儿中共有嵌顿疝4例。

1.2手术方法

1.2.1术前准备：患儿术前禁水、禁食6h，排空膀胱，必要时应用开塞露通便1次。

1.2.2主要器械：腹腔镜(直径5mm)，分离钳(直径3mm)、20mL注射器带侧孔针头。

1.2.3手术方法：采用喉罩静脉全麻，患儿取平卧位，臀部垫高，常规消毒，铺巾，取脐部纵切口约5mm，开放进腹，置入5mmTrocar，建立气腹并维持腹压在8～10mmHg，导入腹腔镜，注意观察双侧内环口，如健侧存在未闭的鞘状突一并处理。在脐左侧腹直肌外缘作3mm横切口，置入3mmTrocar及分离钳。腹腔镜监视下在内环口体表投影处作lmm小切口，先以20mL注射器带侧孔针头带入2-0强生不可吸收线穿刺至内环口腹膜外，缝合内环口腹膜内侧半圈，注意避开输精管和精索血管，退出穿刺针将缝线留在腹膜外，再以同法带线缝合内环口腹膜外侧半圈，由外侧缝线带出内侧缝线，挤压疝囊残余气体，收紧缝线，皮下打结，将疝囊内口高位结扎。解除气腹，拔出Trocar并缝合各穿刺点，术毕。嵌顿疝首先在腹腔镜监视下手法复位，观察肠管无发黑坏死后，同法高位结扎疝囊。

2.结果

120例手术均获成功。手术时间15～35min，平均20min。术中出血少，术后3～4天出院，切口瘢痕轻微，无阴囊血肿、睾丸萎缩，医源性隐睾等并发症发生。术中发现55例(45.8％)对侧鞘状突未闭，其中男52例，女3例，一并予以高位结扎处理。120例患儿经门诊或电话随访6个月，无一例复发。

3.讨论

3.1腹腔镜疝囊高位结扎术的优点：

（1）传统开放手术寻找疝囊时需切开提睾肌、分离精索，易造成精索血管、输精管损伤，术后出现不同程度的阴囊水肿、血肿，疤痕粘连，甚至睾丸萎缩。PerlsteinJ等[1]研究表明，即使精索血管未受损伤，仍有2.3％～15％的患儿在开放手术后出现睾丸发育不良或萎缩，嵌顿性疝术后睾丸委缩比例更高。如果损伤输精管，则可能会影响患儿成年后的生育能力。另外，开放手术处理复发疝及局部注射药物、疝气带治疗的病例时，手术难度和误损伤的风险均明显增加，而且术后局部粘连可致医源性隐睾[2]。而腹腔镜手术可清晰显示内环口附近的精索血管及输精管，无需解剖腹股沟区，避开局部粘连，降低手术难度，术中稍加注意，几乎不会误伤精索血管和输精管。术后腹股沟区无瘢痕粘连，故一般不会出现医源性隐睾。腹腔镜手术不影响睾丸侧支循环，睾丸萎缩极为罕见。相对于传统方法，腹腔镜手术对嵌顿性疝的处理更有较大优势[3]。(2)传统手术寻找疝囊有时比较困难，李宇洲等[4]报道，腔镜疝术后复发率约为0.9％。而有文献报道，开放手术疝复发率约为0.8％～3.8％，术后约有5.6％～30％的患儿出现对侧疝。[5]本组患儿术后随访无一例复发。(3)术中如发现对侧鞘状突未闭可及时修补。虽然未闭鞘状突不一定会发展为腹股沟疝，但术中同时结扎是必要而可行的，降低了近远期对侧疝发病率,避免二次麻醉及手术的创伤与风险。[6]（4）女性患儿滑动性疝，卵巢和输卵管常突入腹股沟区，传统手术需注意避免误扎部分输卵管导致远期不孕，腹腔镜手术能更清晰的观察卵巢和输卵管的位置，很容易地避免类似并发症[7]。

3.2手术适应证与禁忌证

腹腔镜疝囊高位结扎术适用于(1)1～14周岁的患儿，无腹壁缺损及薄弱者，而Turial等[8]认为手术年龄可放宽至23周。(2)6～12个月患儿，发生过多次疝嵌顿，需尽早行腹腔镜手术。禁忌证[9]：(1)疑有肠绞窄的嵌顿性疝，手法复位不能回纳；(2)1岁以内患儿腹腔空间较小，如果发作次数少，有自愈机会，可暂时不考虑手术；(3)严重便秘、咳嗽患儿；(4)合并心、肺疾病及其他手术禁忌证。

3.3手术注意事项

(1)麻醉后患儿取仰卧位，头低足高2O度，往健侧倾斜20度，便于显露与操作，气腹压力根据患儿年龄及体质酌情调整，腹压过高易引起膈肌运动受限，限制通气，引发皮下气肿；(2)小儿腹腔空间小、腹壁薄，术前排空膀胱，开塞露通便，以免膨胀的膀胱及肠管影响术中操作，腹壁穿刺及操作时应避免损伤腹腔脏器；(3)内环口腹膜外缝合应仔细，避免损伤精索血管、输精管及腹壁下动脉(4)结扎前排出疝囊内气体，防止术后阴囊气肿；

3.4术后常见并发症

3.4.1复发

腹腔镜疝囊高位结扎术虽然操作简单，疗效满意，但仍有一定的复发率，主要原因有：(1)患儿内环口较大，腹膜松弛，术后哭闹或剧烈活动可导致腹压升高，使腹膜再次下移进入腹股沟管，导致复发；对于疝囊内环口巨大的病例，我们采用脐正中或侧脐韧带覆盖高位结扎后的内环口，其可行性已得到了证实。有研究认为，这种方法可完全消除腹腔镜手术复发，尤其适用于：①疝囊颈>1.5cm的巨大疝；②复发性疝；(2)缝合腹膜时有遗漏，缝合不严密；总之，术中仔细操作，以及对疾病和手术指征的掌握尤为关键。

3.4.2术后戳孔疝

术后戳孔疝多见于较大的观察孔和操作孔，分析原因主要是：(1)术毕穿刺孔未缝合关闭；(2)排气过快,腹压迅速下降，网膜随之疝出，术毕未仔细检查；术毕我们常规缝合观察孔和主操作孔，解除气腹以后拔出Trocar，很好地避免了戳孔疝的发生。

3.4.3术后阴囊积气

主要系内环口荷包收紧前未排出阴囊内气体所致。一旦发现，少量气体可不予处理，等待其自然吸收；如阴囊肿胀明显，可用细针头穿刺排气。

综上所述，腹腔镜疝囊高位结扎术是一种安全有效的手术方式，具有外表美观、创伤小、疼痛轻、术后康复快，并发症少等优点，术中可同时发现并处理对侧隐匿性疝，值得临床推广和应用。

【参考文献】

[1]PerlsteinJ，DuBoisJJ.TheroleoflaparoscopyinthemanagementofsuspectedrectuTentpediatrichemias[J].JPediatrSurg，2000，35(8).

[2]刘振勇,戴家瑗,曹海波.腹腔镜疝囊高位结扎术的研究经验[J].国际外科学杂志，2014，41（9）.

[3]BarqawiA，FurnessP3rd，KoyleM.LaparoscopiePalomovaricocelectomyintheadolescentissMeafterpreviousipsitateralinguinalsurgery[J].BJUInt，2002，89(3).

[4]李宇洲，梁健升.微型腹腔镜下斜疝手术的改进[J].中国微创外科杂志，2001，1(5).

[5]ParelkarSV，Oaks，GuptaR，eta1.Laparoscopicinguinalherniarepairinthepediatricagegroup一·experiencewith437children[J].JPediatrSurg，2010，45(4).

[6]Turialeta1.Laparoscopicinguinalhemiorrhaphyinprematureinfants[J].EurJPediatrSurg，2010，20（6）：371-374.

[7]黄贵和.小儿腹腔镜腹股沟疝修补术的临床体会[J].腹腔镜外科杂志，2012,17（3）:216-218.