1例肾移植术后血糖难以控制的病例分析

1例肾移植术后血糖难以控制的病例分析

孔维忠

孔维忠（九江市第六人民医院江西九江332000）

【摘要】目的通过对1例肾移植术后血糖难以控制的病例分析，探讨开展药学监护的方法和思路。方法临床药师参与1例肾移植术后血糖难以控制患者的治疗过程，通过查阅文献资料，并结合患者病情、用药史及实验室检查结果，分析患者血糖难以控制与疾病本身及药物的相关性。结果临床药师认为患者既往有糖尿病史，手术应激状态及免疫抑制药物的使用从多环节决定着该患者血糖水平较难控制，须随时调整。结论临床药师在药学监护中应积极发挥主观能动性，遇到问题全面思考、认真分析，与临床医师的密切合作，保障药物在临床使用过程中安全、合理、有效、经济。

【关键词】临床药师药学监护糖尿病胰岛素控制血糖

【中图分类号】R619【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）01-0294-02

1病史简介

患者，男，57岁，汉族，51kg，因肉眼血尿六年，血肌酐升高二年入院。入院时检查：T：36℃，R：20次/min，P：80次/min，BP：180/90mmHg。肝功能正常，电解质正常，血常规：Hb80g/L，尿常规蛋白（+-），隐血（2+），肾功能示Cr285umol/L。尿量每天约500ml左右。入院诊断：（1）糖尿病肾病；（2）慢性肾功能不全（尿毒症期）；（3）肾性高血压。

入院后完善各项检查，于12月29日中午在连硬外麻+腰麻下行亲属供肾同种异体肾移植术，手术顺利，术后常规给予抗感染、免疫抑制剂、护胃、护肝、抗高血压、降血糖及营养支持治疗。术后血糖控制一直不满意，请内分泌科会诊，将胰岛素的用量反复调整为诺和锐特充早、中、晚餐前5分钟各12u、16u、16u皮下注射，重组甘精胰岛素注射液（长秀霖）20u皮下注射（每晚），监测空腹、三餐前、睡前血糖分别为：5.2、5.5、7.8、10.8、9.2，基本正常，予以出院。

2治疗过程与药学监护

12月31日早晨血糖9.8mmol/L，精蛋白生物合成胰岛素（诺和灵30R）10u早餐前30min、8u晚餐前30min，皮下注射。

1月2日早晨血糖9.7mmol/L，精蛋白生物合成胰岛素（诺和灵30R）12u早餐前30min、10u晚餐前30min，皮下注射。

1月7日早餐及中餐后血糖分别为11.3mmol/L、20mmol/L，精蛋白生物合成胰岛素（诺和灵30R）14u早餐前30min、12u晚餐前30min，皮下注射。

1月9日中餐后血糖为16.1mmol/L，1月10日早晨空腹血糖7.7mmol/L，重组甘精胰岛素注射液（长秀霖）10u皮下注射（每晚），门冬胰岛素（诺和锐特充）早中晚餐前5分钟各6u、8u、8u，皮下注射。

1月16日早晨空腹血糖为8.0mmol/L，门冬胰岛素（诺和锐特充）早、中、晚餐前5分钟各8u、12u、12u，皮下注射。

1月20日早晨空腹血糖7.9mmol/L，门冬胰岛素（诺和锐特充）早中晚餐前5分钟各8u、16u、12u，皮下注射。

1月23日早晨空腹血糖为9.3mmol/L，门冬胰岛素（诺和锐特充）改为早中晚餐前5分钟各12u、16u、14u，皮下注射。

1月27日早晨空腹血糖为9.3mmol/L，重组甘精胰岛素注射液（长秀霖）增至18u，皮下注射（每晚）。

1月31日睡前血糖15.2mmol/L，重组甘精胰岛素注射液（长秀霖）增至20u，皮下注射（每晚）。

2月3日门冬胰岛素（诺和锐特充）调整为早中晚餐前5分钟各12u、16u、16u，皮下注射，重组甘精胰岛素注射液（长秀霖）20u，皮下注射（每晚）。监测空腹、三餐前、睡前血糖分别为：5.2、5.5、7.8、10.8、9.2，基本正常。

甲泼尼龙是一种人工合成的不含卤素的糖皮质激素药物，副反应轻微，病人一般可以耐受，但长期应用仍会出现此类药物所共有的一些不良反应，如：水盐代谢紊乱，糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，消化系统、神经系统、内分泌系统方面的一些副反应。尤其是血糖不易控制，故而在使用时应予以注意。

胰岛素：定时监测血糖水平，空腹血糖波动于5mmol/L左右,餐后血糖波动于8mmol/L左右。根据血糖调节皮下注射胰岛素用量,尽可能使血糖控制在接近正常,使用时需紧邻餐前注射，用药10分钟内需进食含碳化合食物，应注意如注射后不进食或进食时间延后将导致低血糖的发生。要培养良好的饮食习惯,每天定时定量,不可任意增减饮食，要注意均衡,每天尽量包括四类基本食物:谷类、肉蛋类、奶类及蔬菜类。定量进餐饥饿感时可在正餐前先吃一碗蔬菜(含糖量3%以下的蔬菜,清煮,加少量盐)或两餐间加食黄瓜、西红柿等含糖量低的瓜果。

3讨论：该患者肾移植术后血糖难以控制的原因

患者既往有糖尿病史，而术前血糖状况、手术应激状态及免疫抑制药物的使用从多环节决定着该患者血糖水平较难控制。糖皮质激素降低组织对葡萄糖的利用，促进糖原异生，抑制肾小管对葡萄糖再吸收作用，从而引起血糖升高及尿糖。

环孢素A可能直接抑制胰岛B细胞的mRNA合成，减少胰岛素分泌，致使血糖升高。在肾移植术后早期大剂量激素冲击治疗期，激素以及免疫抑制药物用量较大，血糖更不易控制。高血糖可引起患者术后各种感染及代谢紊乱而危及生命，控制好血糖是不容忽视的。

该患者控制血糖主要靠胰岛素的使用及调整方法，通过监测血糖水平，调节胰岛素用量。当血糖值>16.7mmol/L时应尽快把血糖降下来，无论是输液泵输入胰岛素,还是直接把胰岛素加在液体中，都应以4～8U/h的速度输入。由于术后用大剂量甲基强的松龙，血糖很难控制，原则上血糖不宜调至正常范围，以7～10mmol/L为宜，测血糖及调整血糖均应在餐前，以免发生低血糖。

患者胰岛素治疗有胰岛素泵与多次皮下注射二种方式。开始使用的是中效胰岛素：精蛋白生物合成胰岛素（诺和灵30R），于皮下注射每天两次，但血糖难以控制；后改为三短：门冬胰岛素（诺和锐特充）一长：重组甘精胰岛素注射液（长秀霖）控制血糖，并监测晨起空腹、三餐后及睡前血糖。重组甘精胰岛素注射液（长秀霖）作为长效人胰岛素类似物，是人胰岛素A链21位天冬酸胺由甘氨酸代替；B链31～32位加了2个精氨酸，再加少量锌，其性质更加稳定，皮下注射形成结晶沉淀，缓慢稳定均匀释放，作用维持24h。与中效胰岛素相比，甘精胰岛素没有明显峰值，使低血糖发生率远低于使用中效胰岛素。临床上联合短效胰岛素或口服降糖药用于围手术期的血糖控制。患者经过反复调整，最后才找到合适的用量，使血糖趋于平稳。

参考文献

[1]翁秀银.糖尿病病人的饮食指导[J].齐齐哈尔医学院学报，2001，22（3）：327-328.

[2]李玉姝，朱焕改.免疫抑制剂对肝移植术后患者血糖水平影响的监测与研究[J].现代护理，2006，12（6）：499-500.