张丽娜常春艳穆芳朱翠萍(通讯作者)
(上海曙光医院宝山分院;宝山中西医结合医院妇产科)
【摘要】妇科临床对包块型异位妊娠的治疗大都以手术为主,我科将近年来收治的包块型异位妊娠12例通过中医辩证论治,认为包块型异位妊娠的病机为少腹血瘀实证,给内服汤药的同时,结合外敷大黄和芒硝以活血祛瘀,同时辅以西药治疗,患者均治愈并恢复正常月经,且不影响生育功能。
【关键词】中西医结合;辨证论治;外治法;异位妊娠;包块型
【中图分类号】R714.22【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2015)7-0049-01
异位妊娠是妇科常见病,近年来因性生活的提前及婚前、婚后多次人流史,导致异位妊娠的发生率逐年上升,且未生育女性的人数逐年增加。绝大多数患者因停经后阴道淋漓出血伴腹痛就诊,随着B超和血B-HCG检测技术的提升,异位妊娠的早期诊断率越来越高[1]。异位妊娠的临床表现多样,少数异位妊娠患者症状不典型、输卵管破裂时间较长、破口反复出血、胚囊内胚芽坏死,部分自溶、与血块混杂一团形成盆腔包块,临床将此类归为包块型[2][3]。西医治疗以手术为主。然而一些患者因要求生育,而强烈要求保守治疗,本科取中西医结合之长,将近年来收治的包块型异位妊娠患者共12例,结合中医理论,认为包块型异位妊娠的病机本质为少腹血瘀实证,故治疗上以活血祛瘀消癥为治疗原则,给予中药内服,大黄、芒硝外敷以活血祛瘀,同时辅以西药治疗,患者均治愈并恢复正常月经,甚至于生育功能。
1资料与方法
1.1一般资料异位妊娠12例,均来源于门诊,年龄最小19岁,最大年龄38岁,平均年龄33岁。
1.2病例选择(1)本组病例停经时间大于或等于40天。(2)血清B-HCG>100ngu/ml,<2000ngu/ml。(3)B超提示子宫腔内未见孕囊,可见附件区包块,盆腔未见游离液体。(4)患者坚决要求保守治疗,有生育要求,签署知情同意书。
1.3治疗方法内服方药以活血止血、破瘀消癥之品组方,如:赤芍、川芎、桃仁、三棱、莪术、蒲黄、地榆、茜草、路路通、穿山甲、角刺、鬼箭羽等,结合寒热虚实气血阴阳辩证加减用药;同时外敷大黄、芒硝。大黄、芒硝碾粉后加入少许黄酒、面粉制成同包块大小的面饼,贴敷于下腹部,每24小时更换一次。如血清B-HCG>150ngu/ml以上,加用MTX肌注50mg,3针为一疗程,或口服米非司酮。
2结果
12例患者在用药一周后复查B超,包块均缩小平均1.5cm,血清B-HCG下降;二周后复查包块明显缩小,平均2.5cm,血清B-HCG下降至<100ngu/ml,予以出院;四周后复查B超包块大都消失。要求生育者6例,半年后行子宫输卵管碘油造影示双侧输卵管通畅,一年后均成功宫内妊娠。
现举验案二例如下:
例一:女,26岁,阴道不规则淋漓出血42天,下腹坠胀、隐痛20天。当地医院曾诊断盆腔包块。于2010年8月12日收入院。症见面色少泽,神情疲惫、声音低怯、腰酸如折,少腹隐痛坠胀、阴道出血淋漓色淡、大便欠实、舌暗胖、苔薄白、脉细滑。妇科检查盆腔触及一包块如儿头大小,活动度差,有压痛。血常规红细胞数2.7×1012/L、血红蛋白71g/L、血B-HCG103ngu/ml。B超提示盆腔不均质包块位于子宫后方,121×108×96mm大小,盆腔未见积液。诊断陈旧性异位妊娠、盆腔包裹性包块。根据病情,给予保守治疗。四诊合参,中医辩证为脾肾两虚,冲任失调,胎元异位,破损胞脉,血不归行,久致癥瘕。拟法补益元气,化瘀消癥,自拟内服汤药:黄芪30克,党参30克、白术15克、山药30克、桑寄生20克、川断15克、柴胡10克、丹皮10克、赤芍15克、三棱15克、莪术15克、鬼箭羽10克、炒蒲黄20克、地榆炭20克、15香附克、元胡15克,共7帖,每日一帖水煎服。同时给予大黄50克、芒硝150克,制成药饼贴敷于下腹部,每24小时更换一次。
治疗第3天,阴道出血止,1周后各种临床症状均明显改善,舌转红胖,苔薄,脉细弦。
复查B超,包块106×93×87mm大小,血B-HCG64ngu/ml。继续给予前法治疗:内服中药,外敷中药。于前方中去地榆炭,加皂角刺30克、穿山甲10克以加重攻坚破瘀消癥之力。
2周后复查,包块明显缩小,68×59×53mm大小,B-HCG7.5ngu/ml、血常规红细胞数3.8×1012/L、血红蛋白96g/L,准予出院,带药补中益气丸、左归丸,继续大黄芒硝贴敷治疗。5周后复查B超,包块28×21×48mm,血B-HCG值小于2.9ngu/ml。
再复诊时B超未见盆腔包块,嘱避孕半年。1年后患者停经46天就诊,尿HCG阳性,B超提示宫内早孕。后足月分娩一女婴。
例二:女,32岁,因阴道不规则出血25天,下腹痛伴肛门胀痛16天而就诊。妇科检查触及左侧盆腔包块约10×9cm大小,包块与宫体相连,活动度差。B超提示左侧附件有一回声杂乱、反射强度不一的包块,大小约101×92×86mm,血B-HCG370ngu/ml,诊断异位妊娠(包块型)收住院。查房时主诉少腹及肛门坠胀感,阴道出血淋漓不尽,血色暗红,心烦不安,大便偏艰,舌红,苔薄黄,脉弦滑,患者要求保守治疗。根据脉症,四诊合参,辩证为肝经郁热,伏于任脉,气血壅滞,以致胎元异位,破损胞脉、血不归行、久则结为癥暇,拟法泄热清肝,化瘀消癥,自拟方药如下:柴胡10克、生山栀10克、知母10克、丹皮15克、赤芍15克、川芎10克、桃仁10克、三棱15克、莪术15克、鬼箭羽15克、生蒲黄20克、茜草30克、元胡10克,连服7天;中药大黄50克、芒硝150克制成药饼贴敷于下腹部,并给予隔日肌注MTX50mg共3天,同时口服米非司酮25mg,1天2次。
治疗1周后阴道出血止,腹痛消失,心绪平稳,大便通调,舌红苔薄,脉弦,继续用前方,加路路通15克、炮山甲10克、皂角刺30克,连服7日,复查B超,包块86×75×62mm大小,血B-HCG318ngu/ml。继续中药外敷治疗。
三周后B超复查,包块56×48×41mm大小,血B-HCG58ngu/ml,诸症好转。予以出院,回家继续中药外敷治疗。
五周后复查B超,包块32×28×18mm,血B-HCG值2.9ngu/ml。继续中药外敷一周。
二个月后复查,盆腔未见包块。
3讨论
包块型异位妊娠临床不多见,多以手术治疗为主。此时腹腔血凝块已形成假膜,并与肠管、网膜和子宫附件粘连形成包裹性包块,手术分离较为困难,容易伤及肠管,而且输卵管切除可能影响患者生育。考虑到此时破裂口已无出血,患者有生育要求,故给予保守治疗。
祖国医学认为异位妊娠属“癥瘕”“妊娠腹痛”范畴。病因多与冲任不调、气滞血瘀有关,因胎元孕于异常部位,使之气血壅滞,久则破损胞脉、血不归经而妄行,血液瘀滞而少腹血瘀,日久则成癥瘕。治以活血化瘀、消症散结杀胚。内服中药如赤芍、川芎、桃仁、三棱、莪术、鬼箭羽、皂角刺、穿山甲等,活血化瘀,散结消癥,对消除盆腔包块有一定疗效。其中穿山甲味咸,咸能软坚,性善走窜,可通达经络直达病所,功专活血祛瘀,攻坚散结[4]。因破瘀力强,尚有阴道出血时应予慎用。包块型异位妊娠以活血化瘀法辨病施治,仍应重视辨证,上述病例1临床表现脾肾两亏,故注意补益脾肾。病例2表现肝经瘀热,故佐以清肝泻热。
外治法是中医治疗学一大特色。清代名医吴师机曾曰:“内治外治皆足以防世急,而以外治佐内治,能两精者,乃无一失。”[5]外治法之一,可通过猛药、生药、香药等为引子,又多用气味俱厚之品为主方,使药物性味浓厚猛烈,直达病所[6]。对于包块型异位妊娠的中医药治疗,外治法也是至关重要的一环。《神农本草经》记载:大黄气味苦寒、无毒,主治瘀血肿痛,破积聚;芒硝辛、苦、咸、寒,主治五脏积聚,破留血,腹中痰实搏结[4]。芒硝与大黄相须为用,可增强解毒、行瘀消肿的作用;黄酒具有活血功能、促进大黄、芒硝渗透的作用。大黄芒硝攻邪破瘀力量较强,量大易伤及正气,尤其对胃肠道刺激较大,常引起腹泻,甚至电解质紊乱,而外用治疗则避免了上述副作用,发挥了其治疗优势。总之,外治之法配合内服中药,达到了化瘀消癥的最大疗效。
例二除了中药外敷治疗外,配合使用了MTX和米非司酮。MTX抑制滋养细胞增生、破坏绒毛,促使胚胎坏死、脱落、吸收。米非司酮为受体水平抗孕激素药物,与孕酮争夺受体而拮抗孕酮作用。MTX和米非司酮合用增强了杀胚作用。
笔者将中药汤药、贴敷这一中医传统治疗方法应用于12例包块型异位妊娠患者,取得了满意的效果。
参考文献:
[1]谭笑梅,徐文波等.,异位妊娠三种保守治疗方法的临床研究[]].现代妇产科学,2007,16:931-933.
[2]苏应宽等,实用妇科学[M],济南:山东科学技术出版社,1980.
[3]曹泽毅.,中华妇产科学.北京[M]:人民卫生出版社,1980.
[4]张丰强,李岩等,现代中药临床手册[M],上海:上海科学普及出版社317.,90,94
[5]陈大舜.,中国历代医论选讲.[R]北京:528,
[6]周德生.中国历代医论选讲[R].北京:530