全髋关节置换术后脱位的临床护理析

全髋关节置换术后脱位的临床护理析

杨雪琴1孙振辉2

杨雪琴1孙振辉2（通讯作者）

（1甘肃省泾川县人民医院744300）

（2天津市人民医院关节外科300000）

【摘要】目的探讨全髋关节置换（totalhiparthroplasty，THA）术后脱位的临床护理方法及其效果。方法自2010年1月～2013年1月，共行人工全髋关节置换术117例，12例术后出现关节脱位，脱位原因：假体安放位置不良1例，关节周围肌张力过低6例，术后搬运不当4例，术后关节外伤脱位1例。12例患者中采用麻醉诱导闭合复位10例，切开复位2例。所有患者均给予系统心理护理、功能康复治疗，对其护理方法包括功能康复、心理和并发症预防的护理措施进行临床分析，采用医院焦虑/压抑量表（Hospitalanxietyanddepressionscale，HAD）问卷调查患者焦虑评分，随访并记录患者Harris评分。结果12例患者中后脱位10例，前脱位2例。脱位距手术时间最短1天，最长3周，平均7天。所有患者均获随访，时间5个月～3年，平均2.3年，随访无再次脱位发生。入院后第二天12例患者中焦虑和抑郁症患者10例，临界2例。住院1周后焦虑和抑郁症患者1例，临界2例，正常9例；经过综合护理后1周后焦虑和抑郁患者发生率存在显著性差异（χ2=16.364，p=0.000）。12例患者入院后第二天HAD评分为18.23±3.1分；护理1周后HAD评分14.25±4.2分，和入院第二天比较存在显著性差异（t=2.641，p=0.023）。髋关节Harris评分平均85.4±13.7分，优良率89%。结论有效的心理护理和功能康复，强化患者髋关节肌肉力量练习，可以有效避免THA脱位后再次脱位，避免医疗纠纷，提高髋关节功能恢复。

【关键词】髋关节置换脱位护理Harris评分

【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）09-0034-02

脱位是人工全髋关节置换（totalhiparthroplasty，THA）术后常见并发症，发生率为5%～12%[1]。THA术后脱位原因临床可分为结构性失稳、髋周软组织失张力、结构失稳联合髋周软组织失张力和创伤性脱位四种[2]。随着THA操作技术的进步，髋臼或股骨假体安置不良导致的结构性失稳临床逐渐少见；由髋周软组织失张力、外伤导致的术后脱位成为临床THA术后脱位的主要原因[3]。对于此类患者容易引起患者及家属对脱位的恐惧心理，同时怀疑手术的成功性，容易导致医疗纠纷[4]；如果髋关节复位后功能康复不当，容易导致再次或多次脱位。如何正确护理THA术后脱位患者，成为关节外科的一个难题。为此笔者对2010年1月～2013年1月治疗的12例THA术后脱位患者护理情况进行总结，报告如下。

1．临床资料

1.1一般资料：

自2010年1月～2013年1月，本组共行人工全髋关节置换术117例，12例术后出现关节脱位，THA术前病因：股骨颈骨折7例，股骨头坏死3例，先天性髋关节发育不良1例，髋关节类风湿性关节炎1例。12例患者中男4例，女8例，年龄45～73岁，平均62.3岁。脱位原因：假体安放位置不良1例，关节周围肌张力过低6例，术后搬运不当4例，术后关节外伤脱位1例。5例脱位患者发生于住院期间，其中术后第二天发现脱位3例，术后1周内脱位2例；7例患者脱位发生于出院后1周（住院2周）。THA脱位后主要的临床表现为髋关节处于异常的内旋或外旋姿势、肢体短缩畸形、主动或被动活动受限，髋关节活动时明显疼痛。髋关节正侧位X线检查提示人工关节头臼脱位的异常表现。

1.2治疗方法：

1.2.1髋关节脱位处理方法：所有患者均给予急诊处理，治疗方法分为麻醉诱导闭合复位10例和切开髋关节复位2例。保守治疗手法复位后给予放旋鞋外固定，维持患肢中立轻度外展位。切开复位采用原手术切口入路，1例复位关节后重叠缝合后关节囊-外旋肌复合体强化髋关节后稳定结构；1例采用股骨大转子截骨远端移位的方法增加臀中肌张力，保持髋关节稳定。

1.2.2护理方法：

对THA术后脱位患者的常规护理包括体位观察、肢体皮肤护理等。护理查房时需要配合医生进行肢体畸形情况观察并及时通知主观医师，尤其是对平衡翻身后肢体状态需要仔细观察，避免再次脱位后延误诊治。本组患者均为采用防褥疮气垫，引起至软，容易导致髋关节异常应力诱发脱位。此类患者卧床制动期间需保持皮肤清洁、干燥，每2小时翻身1次，防旋鞋固定期间患肢腘窝处垫一小棉垫，避免膝关节过伸导致的不适。足跟部垫褥疮圈，预防足跟部褥疮发生。同时保持会阴部清洁，预防压创及泌尿系感染。

所有患者入院后第二天完成第一次精神状况量表采用医院焦虑/压抑量表[5]（Hospitalanxietyanddepressionscale，HAD）问卷调查，HAD量表内容包括14项内容（总分42分），每项根据不同程度分为0、1、2、3分。总分低于15分为正常，15～22分为临界，大于22分确诊为焦虑和抑郁症[6]。

问卷表在护理人员的指导和帮助下填写，调查前向患者详细讲解调查目的及调查表的注意事项和填写方法，承诺保密性并征得患者同意，以中性、不带任何暗示和偏向方式把问题本身的意思告知患者。问卷均由第一作者亲自发放并统一导语询问，问卷由患者亲自如实填写，占用患者20分钟时间，要求患者亲自如实填写，当场收回。问卷评分后确定患者的焦虑情况，并由三名高年资护士组成心理护理小组，针对患者的焦虑情况每天进行针对性的心理护理，询问患者最担心的问题并予以记录，由心理护理小组详细向患者作出解释。住院1周后再次进行HAD评分。

(1)髋关节疼痛护理：积极与患者沟通，解释疼痛发生的原因，通过心理疏导减少焦虑情绪，减轻疼痛反应。告知患者出现严重疼痛要及时报告，观察有无再次脱位并合理应用止痛药。

(2)心理护理：本组12例THA脱位患者均表现出不同程度的紧张、抑郁、焦虑、恐惧。2例患者担心再次手术疼痛，害怕手术后再次脱位；6例担心医疗费用给家庭带来沉重经济负担；2例患者担心达不到期望治疗效果，不能恢复行走及日常生活能力。我们根据患者的不同情况，用和蔼的态度、通俗的语言与患者交流，了解患者的心理负担，向患者介绍髋关节脱位的常见原因及积极治疗后的良好预后，缓解其紧张情绪，并和家属有效沟通。

(3)功能康复：卧床期间所有患者均强化髋关节周围肌力训练，包括外展、内收、直腿抬高练习。每组肌肉练习时间为10秒/次，放松10秒后再次练习，30次为一组，一般每日练习10组。1周后如肌肉力量恢复良好，在医生指导下患者开始床头做起，保持屈髋角度小于90度进行床头股四头肌肌力练习，同时助行器保护下开始下地活动，恢复行走功能[7]。

(4)出院指导：嘱患者出院后继续加强肌力训练，逐渐增加活动量，告之在日常生活中应注意的事项，指导患者正确使用助行器，穿袜时患肢要伸髋屈膝，禁忌盘腿动作，不能坐低凳或下蹲，遵医嘱定期复查。

1.3临床随访及统计方法：随访并记录患者再次脱位情况，压创、双下肢静脉血栓等并发症发生情况，随访并记录患者Harris评分[8]。根据Harris评分，90分以上为优良，80-89分为较好，70-79分为尚可，小于70分为差。计量资料比较采用配对样本t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为有统计学意义。

2．结果

12例患者中后脱位10例，前脱位2例。脱位距手术时间最短1天，最长3周，平均7天。所有患者均获随访，时间5个月～3年，平均2.3年，随访无再次脱位发生。12例患者住院期间4例出现并发症：骶尾部压创形成2例，泌尿系感染1例，患肢深静脉血栓形成1例，4例患者给予相应治疗后均治愈，静脉血栓患者术后6月复查血栓完全消失。

本组12例患者均顺利完成本研究，所有患者均认真完成问卷调查，回收率100%。入院后第二天HAD评分，12例患者中焦虑和抑郁症患者10例，临界2例。住院1周后再次HAD评分：12例患者中焦虑和抑郁症患者1例，临界2例，正常9例；经过综合护理后1周后焦虑和抑郁患者发生率存在显著性差异（χ2=16.364，p=0.000）。12例患者入院后第二天HAD评分为18.23±3.1分；护理1周后HAD评分14.25±4.2分，和入院第二天比较存在显著性差异（t=2.641，p=0.023）。

根据THA脱位复位后的髋关节正侧位X线判断，12例患者中11例髋关节假体安置位置满意，1例前脱位患者髋臼前倾20°，股骨假体前倾25°，髋关节联合前倾45°。

髋关节功能恢复情况：髋关节Harris评分平均85.4±13.7分，12例中优7例，良4例，可1例，优良率91.67%。

3．讨论

THA是治疗晚期髋关节病变的有效方法，能够解除髋关节疼痛、恢复髋关节功能，改善患者生活质量。目前THA已经是一种成熟的手术方法，临床适应症包括股骨颈骨折、股骨头坏死晚期、类风湿性髋关节炎等，严格掌握手术适应症、合适的假体选择、正确的手术操作、术中良好的软组织平衡以及良好的假体安置是THA手术成功的关键因素。

术后脱位是THA的主要并发症之一，其发生往往与多种因素有关[9]，主要包括:(1)手术入路：前侧入路易引起前脱位，后侧入路易引起后脱位，外侧入路很少引起髋关节脱位。本组THA患者均采用后侧入路，12例（发生率为12/117）脱位患者中后脱位10例，前脱位2例。仅有1例患者由于髋关节假体联合前倾较大（45°）引起前脱位，其余患者髋关节假体安置位置均满意。(2)关节周围软组织张力过低：本组12例脱位患者中关节周围肌张力过低6例，另外术后搬运不当4例和外伤脱位1例患者均存在髋关节外展肌力不足。因此目前髋周软组织失张力、外伤是导致THA术后脱位最常见的原因。(3)其他THA术后脱位原因包括术中软组织过度松解、假体安置位置不良、肌肉-神经系统病变等。

既往对THA术后脱位的处理主要集中于髋关节复位后的卧床制动，临床护理往往忽视了患者心理、疼痛、功能康复等需求，护理或功能康复不当容易导致患者髋关节再次脱位，并导致患者及家属焦虑、敌视等心理改变，容易导致医疗纠纷产生。因此临床护理需要进一步强调患者的心理、疼痛和功能康复护理[10]。

本研究结果提示焦虑和抑郁在TKA术后脱位患者中较为普遍，入院后第二天12例患者中焦虑和抑郁症患者10例，占83.3%；入院后第二天HAD评分为18.23±3.1分。提示患者由于对脱位的恐惧以及医疗消费负担等均可作为一种应激源导致患者产生强烈的生理和心理应激，造成极大的思想负担和精神压力，住院期间患者容易出现焦虑、恐惧、压抑等精神系统障碍。经过综合护理后，12例患者中焦虑和抑郁症患者由10例降低至1例，提示THA术后脱位患者临床护理需要关注患者的心理状况。

THA术后脱位的功能康复早期主要集中卧床制动，同时进行床上髋关节周围肌肉力量练习。平衡翻身时要保持髋关节外展中立位，髋关节避免过度屈曲、内收、内旋,可穿防旋鞋或持续皮牵引制动。临床护理需要关注患者疼痛清苦，及时使用镇痛治疗，防止因疼痛致肌张力增高引起关节再次脱位[11]。同时还需要关注皮肤、会阴等一般护理，本组12例患者中骶尾部压创形成2例，泌尿系感染1例，深静脉血栓形成1例，虽然经过相应治疗后均治愈，临床护理仍需要引起重视。

总之，THA术后脱位处理中需要提高医护人员和患者对脱位的认识，加强配合，提高护理质量。临床护理需要综合考虑患者心理、疼痛和功能康复护理，促进患者髋关节功能恢复；同时髋关节功能锻炼因人而宜，循序渐进，对于髋关节周围软组织失张力为主的髋关节脱位可有效避免再次脱位，一般髋关节功能恢复良好。

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