胸科手术麻醉知多少？

胸科手术麻醉知多少？

王富芬

王富芬

广元市第四人民医院628000

根据现代外科学的分类而言，位于表层的疾病，如胸壁上皮下的脂肪瘤、乳腺肿块等属于普通外科范畴；位于胸腔后部的脊柱（胸椎），以及锁骨、肋骨的病变或损伤属于骨科的范畴；而胸壁软组织良性瘤、胸膜、肺、气管、食管、膈肌、胸腺、心脏及胸腔内大血管的病变是属于心胸外科的范畴。胸科手术的部位主要包括呼吸、循环以及消化，主要包含肺手术、气管重建手术、心脏手术、胸内大血管手术、纵隔手术以及食道手术等。胸部手术对机体的病理生理变化影响较大，需要进行胸部手术的患者病情普遍较为复杂。胸科手术麻醉管理以及处理难度较大，且风险性极高，对麻醉医生的要求极高。胸科手术的通气策略现在是提倡小潮气量肺保护性策略，新鲜气体是空氧混合，防止肺不张，塌陷，以保护非手术侧肺免受血液、肿瘤或感染性物质的污染，并维持非术侧单肺通气。

胸科手术麻醉方法

就胸科手术的麻醉管理而言，绝大多数选择的都是全身麻醉。除非是胸壁局部的病变，如简单的胸壁伤口清创缝合术、胸腔穿刺术或胸腔闭式引流术。胸膜、肺、气管、食管等的手术，都会选择全身麻醉。胸科手术之所以选择神经阻滞麻醉、椎管内麻醉的原因在于麻药的危害以及机体呼吸需求。从支配胸部器官的神经走形来说，它们来自于从颈3（颈3-5脊神经的前肢支配膈肌）到胸12脊髓节段的分支。这些神经并没有如支配上肢或下肢的神经那样集结成束，因而不能一次集中阻滞：而如果分别单个阻滞，需要耗费麻药量巨大，大量的局部麻药对病人有害的。机体呼吸运动靠的就是胸部肌肉（与呼吸运动有关的肌肉，包括肋间肌和膈肌）的收缩来完成，如果选择椎管内麻醉或是多点的神经阻滞，不可避免地阻滞与呼吸运动有关的肌肉，使它们不能运动，从而不能呼吸，进而产生更加严重的后果。现在胸科手术患者的肺脏疾患要严重得多，故以前全身麻醉的排除标准现在认为过于保守。很早以前，麻醉界的医生们还会选择高位的胸段硬脊膜外麻醉（给予低浓度的局麻药）实行乳腺肿瘤切除术，但是由于安全性和有效性的问题早已被摒弃。再比如说，传统的术前用药大多以阿托品、鲁米那为主，目前也已经摒弃，而在维持诱导方面目前以瑞芬太尼为主。现在的胸外科的手术，无论是从外科要求、麻醉安全还是病人舒适度来说，多选择的是全身麻醉的方法。胸科手术的麻醉方法主要有气管内插管全麻、支气管内全麻，插入双腔支气管、硬膜外麻醉。

胸科手术过程的麻醉管理

手术麻醉过程中的呼吸管理是胸科手术过程中的麻醉管理中的重要环节，也是胸科手术麻醉的特点。全身麻醉导致肌肉松弛剂，自主呼吸消失，需要对病人进行人工插管辅助呼吸。经过开放的静脉，注入一系列全麻药，在病人意识完全消失并且肌肉松弛的情况下借助器具将导管经口或鼻插入气管，导管连接麻醉机以维持呼吸，后继维持用药，病人便在意识消失、无痛、肌肉松弛的情况下接受手术。上文中有提到胸科手术支气管全麻的主要方式，气管导管是胸外科手术不可避免要使用手术工具，气管导管的应用体现胸外科手术的与众不同。气管导管是插在病人气管内的导管，通常情况下，是由一个管腔连接呼吸机和病人的器官，在病人没有特殊情况下，使用气管导管病人的两肺同时运动。早期，麻醉医生会适当地减少呼吸运动度（减少给人呼吸道内的气体量，医学上称为减少潮气量）或是将单腔的气管导管再往里送一些，送入非手术侧的支气管内，使外科医生快速地完成手术操作。这些方法，在成潮气量过低，不能满足病人呼吸的需要，病人会缺氧，在手术过程中产生危险。单腔的气管导管，难以做到对非手术侧肺叶的保护。双腔导管的应用可有效避免上述缺陷的产生，两个腔分别通向左、右支气管，麻醉医生可以单独给一个肺叶进行通气（需要的时候可以双肺同时通气），使需要手术操作的胸腔内肺叶萎陷，以便于术者操作，同时，由于各个腔体上都带有套囊，因而杜绝了手术侧肺的血液、包虫囊液或脓液流人到非手术侧肺叶的功能性，有效施行肺保护。

呼吸运动的解决，麻醉师在手术过程中需要进一步保障麻醉效果，确保病人安全。整个过程需要麻醉医生和手术医生的默契配合，胸科手术的操作在胸腔内，病变区域比邻心脏和大血管。外科医生在手术过程中会小心谨慎，而麻醉医生也会时刻紧盯手术区域和病人的心率、血压变化。麻醉医生会根据病人情况以手术需要，在手术期间使用血管活性药物纠正这些不利的心率、血压改变。

常见胸科手术麻醉处理

1.肺部手术

针对患者肺部病症的不同情况可采用的麻醉方法有：全身麻醉与区域阻滞麻醉、全身麻醉与硬膜外-全身复合麻醉、全身麻醉与外周神经阻滞-全身复合麻醉。吸入麻醉药：挥发性吸入麻醉药中异氟烷、七氟烷可扩张支气管，降低气道阻力。静脉麻醉药：异氟烷、七氟烷、丙泊酚。镇静药：苯二氮卓类、右美托咪定和丙泊酚等选择适合病人的麻醉药物。对于肺部切除的手术患者，在麻醉过程中应该注意气管导管的检查，切除全肺前气管导管退回至气管内，推出非动脉内侧他管。全肺切除后适当减少通过气管通气量以及通气压力，定时检查气血。严格检查健侧肺部的情况。对于湿肺患者，手术前应将痰量降至最低，进行体位引流，积极抗菌。采用快速诱导方式防止病人在插管时咳嗽。正确定位双腔导管插管，便于分侧控制呼吸，痰液吸引以及和隔绝污染，手术过程中对呼吸道分泌物进行及时处理保证手术顺利进行。

2.胸壁手术

胸壁小手术采用局部麻醉以及区域阻隔或肋间神经阻隔方式。胸廓改形手术根据病人特点进项气管内插管全麻，呼吸循环功能稳定的患者、手术不进入胸部的患者可采用肋间神经阻滞以及胸段硬膜外阻滞。需要切除肋骨或进项二期手术的患者，采用双侧通气的方法。在手术过程中随之做好大量输血输液的准备。胸部恶性肿瘤切除手术以气管内插管全麻为主。

3.胸部创伤

胸部创伤的病人可能会在存在不同程度的呼吸障碍，循环障碍以其他部位创伤和脏器损伤等情况。在进行麻醉处理时，结合病人全身受伤情况，采取快速应急措施。快速气管内插管保持呼吸通畅和有效同期，插管过程中避免呛咳，以免造成出血严重的情况产生。建立静脉通道，快速输液输血。全面应选择对心血管抑制轻微的麻醉药物，全面监测循环和呼吸参数。

4.纵隔肿瘤

小肿瘤无需特殊麻醉处理。在气管和大血管受压的情况下，根据呼吸道的受压情况选择合适的气管导管和插管方式，密切关注全麻后体位改变以及手术操作过程中肿瘤压迫气管支气管以及心脏大血管的情况。对于继发性感染的患者，积极开展术前准备，尽量控制感染，改善身体情况，随时处理麻醉过程中可能出现的特殊情况。