骨性锤状指的治疗进展

骨性锤状指的治疗进展

于中华朱骏

（镇江市中西医结合医院骨科江苏镇江212001）

【摘要】介绍骨性锤状指的分类方法和不同时期的治疗。对骨性锤状指采用单克氏针法、双克氏针法、钢丝抽出法、微型骨锚钉法及肌腱线缝合法进行比较分析，发现双克氏针法是治疗锤状指的有效方法。

【关键词】锤状指；保守治疗；手术治疗；克氏针

【中图分类号】R61【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）31-0010-02

Recentadvancesinthetreatmentofosseousofhammerfingers

YuZhonghua,ZhuJun.CombineTraditionalChineseandWesternMedicineHospitalofZhenjiangCity,JiangsuProvince,Zhenjiang212001,China

【Abstract】Thispaperintroducestheosseousmalletreferstotheclassificationmethodanddifferentperiodsoftreatment.AdopttheosseousmalletfingerChanKe'sstitchwire,doublegramstitch,extractionmethodandbonenailanchormethod,andcomparesandanalysesthetendonseamlegalwasfoundthatthedoublestitchisaneffectivemethodfortreatingmalletfinger.

【Keywords】Hammerfinger;Conservativetreatment.Surgicaltreatment;Theneedle

锤状指是由于手指处于伸直位时受到突然的弯曲应力，造成末节指骨基底背侧至中央腱束止点间伸肌腱断裂，部分可伴有指骨基底撕脱骨折，例如打篮球时、摔倒时或穿衣服时的戳伤[1]。若不及时处理或处理不当会导致慢性并发症，影响手部功能及美观[2]。临床上常采用Wehbe和Schneider将其分为三类：Ⅰ型，骨折无脱位；Ⅱ型，骨折并半脱位；Ⅲ型，干骺端损伤，其中以Ⅰ型最为常见。各型又分为3个亚型：a，骨折片小于关节面1/3；b，骨折片为关节面1/3～2/3；c，骨折片大于关节面2/3[3]。按受伤时间又可分为三类：急性期，受伤时间在1～7d内；修复期，受伤时间在8～14d；陈旧期，受伤时间大于21d[4]。不少学者对骨性锤状指的治疗方法进行了不断的探索研究，取得了一些进展，综述如下。

1.治疗方法

骨性锤状指的治疗方法有保守和手术治疗两大类。保守治疗一般是采用石膏、夹板或支具固定手指于远指间关节过伸位6～8周，主要适用于急性期或无移位撕脱骨折的锤状指治疗，越早治疗效果越佳[5]。但为确保固定效果，固定往往较紧，会影响血液循环，造成皮肤破损、感染，导致肌腱、骨质裸露等并发症，失败率较高[6]。因此目前治疗锤状指广泛采用的是手术方法。常用的手术治疗方法可归纳如下：

1.1单克氏针法

采用指根神经阻滞麻醉，对于急性期患者，将克氏针穿过末节指间关节，再将关节连同克氏针扳弯，使手指末节过伸位5～10°固定，克氏针固定6周，拔出克氏针后要加强锻炼。

1.2双克氏针法

采用指根神经阻滞麻醉，于远指间关节背侧横纹横行切开皮肤和皮下组织。显露骨折端。若为a型，需将远指间关节过伸5～10°，自指端纵向钻入1.0mm克氏针1枚，穿过远指间关节，复位骨折块后予第2枚1.0mm克氏针在远指间关节背侧中节指骨头处，紧贴撕脱骨折块背侧与中节指骨骨面成35～45°角钻入至对侧骨皮质，将2枚克氏针针尾靠拢后，将第2枚克氏针针端制成钩状与第1枚纵向穿入的克氏针挂钩锁牢固。骨折复位满意后，闭合切口。6周后拔出克氏针，进行功能康复锻炼。若为b型或c型，则需先复位骨折块，再钻入第1枚克氏针，其余手术步骤与a型相同。

1.3钢丝抽出法

采用指神经或臂丛神经阻滞麻醉，取远指间关节背侧“Z”形切开，暴露骨折，用0.25mm细钢丝作Bunnell法缝合。于末节撕脱骨折处以1.0mm克氏针向指腹侧钻孔，钻孔与末节指骨纵轴夹角成135～150°。两钢丝端通过钻孔牵引至指腹侧，1.0mm克氏针贯穿固定远指间关节于过伸位，克氏针外露部分距指端1.0cm处折弯60°至指腹侧。将钢丝两端绕过克氏针腰部，收紧使克氏针夹角逐渐缩小至30～45°，观察骨折复位情况，复位良好后，将钢丝打结固定。

1.4微型骨锚钉法

采用臂丛麻醉进行手术，取远侧指关节背侧Y型切口切开皮肤和皮下组织，沿伸指肌腱浅面向两侧游离皮瓣，暴露骨折端，然后取1根直径1mm的克氏针顺行穿入，将远指间关节固定于过伸10～15°位，用锚钉钻头在背侧近端至掌侧远端钻孔约3mm，再将锚钉稳定固定后，撕脱骨片较小时用尾部肌腱缝线将肌腱断端缝合，通过缝线加压使撕脱骨块复位。如果撕脱骨片较大时，可用0.8mm克氏针在骨片两侧钻孔，缝线穿过两孔打结加压骨块固定。术后6～8周拔除克氏针，指导患者进行远节指间关节的主动及被动功能锻炼[7]。

1.5肌腱缝合线法

指神经或臂丛神经阻滞麻醉后，取远指间关节背侧“Y”形切开，暴露远侧指间关节，探查骨折情况，在指伸肌腱远端约1.0cm范围内采用爱惜帮线作Bunnell法缝合。于末节指骨原止点处两端以1.0mm克氏针并排向指腹侧钻两个骨孔，克氏针与末节指骨纵轴夹角成135～150°。爱惜帮缝线两端在7号针头引导下通过骨孔引至指腹侧，直径1.0mm克氏针贯穿固定远指间关节于过伸10～15°位，克氏针外露部分距指端1.0cm处折弯至指腹，在指腹中心处再向背侧折弯剪断。将爱惜帮线两端绕过克氏针尾端环扣，收紧使克氏针尾端靠近但不接触指腹皮肤，利用克氏针回弹的压力对骨块加压，骨折复位良好后打结固定[8]。

2.评定方法

锤状指治疗效果的评定目前有多种方法，常用的是Crawford标准：优，远端指间关节可以完全伸直，完全屈曲，无痛；良，远指间关节伸直受限0～10°，完全屈曲，无痛；可，远指间关节伸直受限10～25°，有屈曲受限，无痛；差，远指间关节伸直受限超过25°或存在持续的疼痛[9]。

3.讨论

单克氏针法操作简单，创伤小，费用少，局部麻醉后用电钻穿一克氏针用于固定末节指间关节，同时过伸位使得撕脱的骨折靠近关节达到复位，因此克氏针固定必须矫枉过正才能达到复位效果。但由于指末节指骨细小，手术中有时很难一次成功，需要反复穿针，而且穿针过程中克氏针可能部分经过甲下，被污染的克氏针钻入骨质，引发骨质感染、骨髓炎[10]。

双克氏针法简单、经济。背侧横纹切口小，愈合后瘢痕不明显，且双克氏针固定牢固可靠，治疗周期短，效果优良，不易发生关节退变。进针均在矢状位，避免了对指间动脉、神经和血管网的损伤，有利于骨折愈合。但需要注意的是，过伸位固定使得侧副韧带处于松弛位，后期需要增强指间关节屈曲功能练习，有助其功能恢复。

钢丝抽出法将压力作用在折弯的克氏针上，不会造成局部皮肤缺血坏死。同时克氏针的弹性可以持续作用在骨折上。与骨锚固定法相比，钢丝抗张力强，固定更牢固，局部无缝线异物残留，操作更简单且价格低廉。但此法虽然固定可靠，但操作较困难，钢丝容易引起骨块破裂，术后可并发纽扣压迫指腹形成压疮、感染[11]。

微型骨锚钉法手术创伤小，时间短，操作简单灵活。能完全恢复原有解剖对合关系，软组织剥离范围小、损伤轻，缩短了外固定时间，减轻了患者痛苦。同时骨折固定力量可靠，愈合过程中抗牵拉力强度较高，且锚钉体积小，可完全埋人骨质内，无需二次手术取出，感染率低，不易出现并发症[12]。但对于较大骨块，固定无法达到很高的强度，骨折易移位且无法早期进行功能锻炼。

肌腱缝合线法采用爱惜帮线在克氏针尾端打结，不对皮肤形成压力，避免了皮肤坏死、溃疡及骨外露等并发症的发生。同时其利用克氏针回弹的拉力对骨折端持续加压，保持其张力强度，不易松弛，且爱惜帮线的抗拉力强，不会发生断裂。轴向固定的克氏针既能达到制动关节、固定骨块的作用，又能作为固定的支点，与微型骨锚钉法相比，经济有效。但在临床操作中，由于出、入针点选择不当，易损伤甲基质，术后会影响指甲的生长[13]。

综上所述，骨性锤状指的治疗方法很多，各种方法在应用时要选择好其最佳适应征。双克氏针法相对于其他治疗方法更加安全可靠，且畸形复发率更低，也大大提高了操作效率，节省了时间和费用，值得临床进一步推广应用。

【参考文献】

[1]黄立新,曹坚平,韩永生.远侧、近侧指间关节克氏针固定治疗锤状指的体会[J].吉林医学,2014,35(28):6351.

[2]杨颇等.微型骨锚联合克氏针治疗陈旧性锤状指[J].山西医药杂志,2013,42(10):1166.

[3]王刚等.闭合复位克氏针与切开复位抽出钢丝内固定治疗骨性锤状指Ⅰb、Ⅱb型的比较研究[J].中国医学创新,2016,13(1):75.

[4]肖建军,刘俊,李匡文,邓翔武.锤状指不同时期的治疗[J].包头医学院学报,2014,30(4):56.

[5]陈光等.改良指伸肌腱止点撕脱重建的修复方法[J].中华手外科杂志,2014,30(2):98.

[6]张变生.克氏针固定在新鲜闭合性锤状指的应用[J].山西医药杂志,2015,44(12):1412.

[7]胡静波等.三种方法治疗骨性锤状指的疗效分析[J].浙江创伤外科,2013,18(2):175.

[8]曲军杰,尤宁宁,戴学国,孙德麟[J].实用手外科杂志,2015,29(3):306.

[9]李雯等.双克氏针加压固定法治疗骨性锤状指[J].河北医科大学学报,2015,36(4):472.

[10]董智勇等.双克氏针固定远、近指间关节治疗新鲜闭合性锤状指[J].全科医学临床与教育,2015,13(4):461.

[11]张龙等.双克氏针内固定治疗指伸肌腱止点撕脱骨折[J].中华手外科杂志,2014,30(2):158.

[12]辛大伟等.微型骨锚钉联合克氏针重建指伸肌腱止点的临床应用[J].中华手外科杂志,2013,29(1):55.

[13]寇伟等.经皮导引抽出钢丝或肌腱缝合线法对锤状指的微创治疗[J].中华显微外科杂志,2014,37(2):171.