经尿道前列腺电切术后并发急性大出血的护理

经尿道前列腺电切术后并发急性大出血的护理

李小改张林超

李小改张林超（郑州市中心医院泌尿外科河南郑州450007）

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）24-0320-02

前列腺增生症是老年男性常见病、多发病之一。经尿道前列腺电切术（TURP）是目前公认的治疗前列腺增生比较满意的微创手术。与传统开放手术相比，TURP具有创伤小、疗效好、恢复快、患者痛苦小等特点，但术后仍然存在或多或少的出血，极少患者可能出现严重急性大出血，需再次手术止血。引起术后大出血的原因很多，在护理方面其中频繁改变体位、剧烈运动、过早下床活动或下蹲用力排便及健康教育不到位、患者不合作等原因均可引发。

1临床资料

2008年7月至2011年9月在我科行经尿道前列腺电切术（TURP）患者390例，其中8例发生术后急性大出血，而行再次经尿道手术清除血块及止血，本组出血发生在术后1～20d，2例术后1天导尿管冲洗液基本转清时尿管内突然出现大量新鲜血液或血凝块，2例术后1天导尿管冲洗液基本转清时导尿管不通，导尿管旁出现大量新鲜血液或血凝块。4例术后7天拔出尿管后排尿基本正常出院，于术后10～20d出现尿中伴大量血块，2例不能自行排尿。出血前2例平卧位无任何预兆，1例于床上翻身坐起，1例平卧位感下腹部痉挛性疼痛，出院后4例出血病人中2例无明显原因，1例解大便干结用力时出血，1例搬东西后出血。发现出血后立即重新给予导尿管牵引，其中4例再次插入导尿管，导尿管气囊内注水25～30ml，使前列腺窝与膀胱腔隔开，于一侧大腿旁适当牵引固定，嘱患者减少活动。静脉注射止血药物，加快膀胱冲洗速度，8例患者经上述处理后尿管仍不通，床旁超声示膀胱内有大块呈团状积血块而急诊行电切镜下止血。术中找到出血点后电凝止血，3例出血量大者输血600ml。4～7d后出血全部停止，拔除导尿管，痊愈出院。

2护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理老年患者因机体组织器官的衰老而导致整体调节功能减退,适应能力下降，存在着特殊的心理反应，各种担心并存，现在手术后出现急性大出血并发症，患者术前担心的情况出现，因此医护人员更应沉着冷静，保持信心，积极治疗，安慰患者，并要求家属保持冷静，配合治疗，首要任务采取措施控制出血，抢救生命，告知先采取保守治疗措施，必要时需手术治疗。并告知患者及家属，大出血这一并发症虽少但是有，采取积极措施后绝大部分患者可以不再出血。

2.1.2急诊准备和护理

因为是老年患者，且并发急性大出血，因此一边要配合医生下尿管，膀胱冲洗，同时完成急诊手术的准备工作，监测生命体征的变化，禁食水，吸氧，抽血急查各种检验指标，备血，联系手术室，请麻醉医生会诊，因距离上次手术时间短，像心电图、胸片，心脏超声，肺功能，腹部超声等检查可以不做，节省时间，同时电话催促检验科室尽快出报告，电话接到报告后立即通知医生，决定下一步治疗方案。

2.2术后护理

2.2.1一般护理患者手术止血成功回病房后去枕平卧位6h，密切观察患者意识状态及生命体征变化，同时行心电监护至生命体征平稳，持续给氧，注意是否有恶心、呕吐、痉挛、抽搐、烦躁不安、神志不清等水中毒的早期表现，警惕TUR综合征的发生。2例恶心、呕吐给予心理护理，胃复安10mg肌注后症状缓解。每2h为患者翻身叩背、减轻身体受压部位，按摩双下肢。麻醉恢复后，督促做深呼吸运动及在床上适当活动，行有效咳嗽及时将痰咳出，必要时给予雾化吸入，以预防肺部感染、压疮和下肢深静脉血栓形成。

2.2.2膀胱冲洗护理急诊手术后护理重点同第一次前列腺术后的护理重点，首先保证膀胱冲洗的通畅,患者返回病房后立即妥善固定导尿管，用20～30℃的生理盐水行持续膀胱冲洗，冲洗液温度避免过高或过低，因为温度过低不但使患者全身感觉发冷，且容易诱发心血管疾病，加重膀胱痉挛，温度过高易加重创面渗血。冲洗过程中加强巡视，经常挤捏引流尿管，避免扭曲、脱落、堵塞，根据引流液的颜色随时调整滴速，开始时一般冲洗速度较快甚至流速可以成直线，颜色转淡后逐渐减慢至40～60滴/min，详细记录冲洗用的生理盐水和引流液量保持动态平衡，保持冲洗引流系统密闭，严格执行无菌操作。冲洗2～3d引流液澄清后可停冲洗，5～7d考虑拔管，拔管前先关闭导尿管，让患者多饮水，待膀胱充盈后拔除导尿管[1]

2.2.3膀胱痉挛的预防和护理膀胱痉挛大多出现在术后4～8h，此时麻醉药效基本消失。膀胱痉挛给患者带来难以忍受的痛苦并加重其焦虑、恐惧等负性情绪。膀胱痉挛的原因一般多为膀胱逼尿肌不稳定，在创伤、留置导尿、引流不畅、冲洗液的温度、冲洗速度、精神因素等影响下诱发。膀胱痉挛会加重创面出血，因此医护人员应高度重视。首先加强与患者的沟通交流，稳定情绪，讲解术后疼痛的规律性和缓解疼痛的技巧，保证膀胱冲洗引流通畅，冲洗液温度适宜，滴速根据引流颜色调节[2]。痉挛严重时可以从导尿管气囊内抽取5～10ml生理盐水以减轻对膀胱颈的刺激作用，告知患者勿试图做排尿动作，因此时膀胱内并无尿液存积，是膀胱不自主收缩引起的感觉。当出现持续性痉挛时，给予消炎痛栓或美施康定1枚纳肛，也可用0.25%利多卡因40ml从导尿管注入夹管20min后继续行常规生理盐水冲洗，我们应用双氯芬酸钠利多卡因针肌注也取得良好的效果，上述方法均能显著地减轻膀胱痉挛引起的疼痛，效果满意。另外术后留置自控止痛泵，由患者自己管理，当感觉疼痛时按压控制按扭，将定量止痛药注入体内，可达到持续无痛的效果。

2.2.4出血的观察与护理急诊手术后仍有出血的可能性，第一次手术后出血多发生在术后24h内，主要是手术时止血不彻底，或电切过深，切开静脉窦过多所致。大部分患者由于膀胱颈痉挛出血，二次手术后再出血多因创面未完全愈合所致，大部分病人二次手术时检查并未见明显出血点，术后注意事项同第一次手术。术后多利用三腔气囊尿管持续膀胱冲洗，停冲洗后鼓励患者多饮水，保证每日2000～3000ml的饮水量以达到自然冲洗的目的。注意观察患者生命体征的变化，加强心理护理，消除其紧张、焦虑心理，遵医嘱使用止血剂，避免一切引起腹压增高的因素，如便秘、咳嗽、剧烈活动等。

2.2.5拔管后护理术后5～7d尿色变浅，待膀胱充盈后拔除导尿管。膀胱充盈时拔除导尿管能提早恢复患者的自然排尿并提高自然排尿成功率。拔管后嘱患者多饮水，勿憋尿，勤解小便。患者如出现尿失禁或溢尿现象，一般是暂时性的，保持会阴及尿道外口清洁，指导患者缩肛训练，避免腹压增高，防止继发出血，鼓励下床活动，但要循序渐进，防止体位性低血压，防止跌倒，离床活动后逐渐增加活动量，使之顺利度过拔管期[3]。

3出院指导

生活习惯和饮食习惯的改善：①出院后1个月内戒烟戒酒，合理膳食，不食辛辣、刺激性食物。多吃新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅，预防便秘，便秘时可外用开塞露或内用缓泄剂；②多饮水，每日饮水量1500～2000ml，增加排尿次数以减少尿液对创面的刺激；③养成良好的排尿习惯，不要憋尿，以避免影响逼尿肌的功能；④加强营养，增加机体抵抗力；⑤术后3个月内避免骑跨坐位及剧烈运动、性生活等，勿骑自行车、提重物、久坐，以防止盆腔充血引起前列腺窝创面充血或再出血的危险；⑥有变化及时随诊。

尽管经尿道前列腺电切术具有微创性、安全性、恢复快的特点，在很大程度上减轻了患者的痛苦，同时也减轻了护理工作的压力，使得前列腺术后的护理工作相对的轻松起来。但是经尿道前列腺电切术后仍有少部分病人可能出现大出血，电切综合症，甚至死亡等严重并发症。本组病人中就有8例出现严重的急性大出血。因此护理工作中应做好术前准备，术后严密观察，出院指导等工作，尽量减少手术意外情况的发生。

参考文献

[1]张立宏.经尿道等离子前列腺电切围手术期护理[J].吉林医学,2008,29(18),1558-1559.

[2]辛月,何冬梅，王娟等.体位护理对预防前列腺电切术后出血的研究[J].实用医学杂志，2011,27(15),2862-2863.

[3]高秀梅.前列腺汽化电切术患者的围手术期护理体会[J].医护论坛,2009,6(7),184.