28例上消化道出血的院前急救体会

28例上消化道出血的院前急救体会

饶贵云

饶贵云（广西梧州市红十字会医院543002）

【摘要】进一步正确了解上消化道出血的症状、体征、出血量的估计、急救措施，为加强与院内急诊救治的衔接，提高院前急救质量，争取抢救时间，降低危重病人的病死率。

【关键词】上消化道出血院前急救

上消化道出血是急诊常见的消化系统急症，临床表现为呕血、黑便、失血性周围循环衰竭等，病情危重时可危及生命。尤其高龄有严重伴随病患者中病死率仍相当高，临床应予以高度重视，尤其是院前急救环节如：迅速判断病情，争分夺秒，积极采取措施，转运途中严密监护，更是病人救治成功的关键。我院120急救中心2009年4月至2011年6月间院前急救上消化道出血患者28例，现将救治体会分析如下：

1临床资料

急性消化道出血时，往往病情重，病人不宜接受详细问及查体，因此应抓住关键，突出重点。据病史及症状、体征如患者有呕血和黑便，呕出的血可能是鲜红的，也可能是咖啡色的；便出来的血可能是鲜红的或暗红的，也可能呈柏油样黑色。多数病人可作出初步病因诊断。

1.1一般资料：本组28例，男19例、女9例，年龄28-83岁、平均55.5岁，其中以往有消化性溃疡史14例、肝硬化史5例、长期饮酒史4例、长期服用阿司匹林药1例、脑血管病应激出血2例、2例出血原因不明，发病至就诊时间小于24小时者21例、发病至就诊时间大于24小时者7例。

1.2临床表现及体征：呕血和黑便28例，上腹部疼痛者8例，恶心呕吐者4例，头晕、心慌、乏力、心率增快、血压偏低者18例，直立后晕厥2例，烦躁不安、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、呼吸急促2例，低热8例。

2失血量的估计

失血量的估计对进一步处理极为重要。一般每日出血量在5ml以上，大便颜色不变，但隐血试验就可以为阳性，50～100ml以上出现黑粪。以呕血、便血的数量作为估计失血量的资料，往往不太精确。因为呕血与便血常分别混有胃内容物与粪便，另一方面部分血液尚贮留在胃肠道内，仍未排出体外。因此可以根据血容量减少导致周围循环的改变，作出判断。

2.1一般状况

失血量少，在400ml以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾储血所补偿，循环血量在1h内即得改善，故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400ml以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上。

2.2脉搏

脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。小血管反射性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环，增加回心血量，调整体内有效循环量，以保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦由于失血量过大，机体代偿功能不足以维持有效血容量时，就可能进入休克状态。所以，当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100～120次以上，失血估计为800～1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。

2.3血压

血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。当急性失血800ml以上时（占总血量的20%），收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。急性失血800～1600ml时（占总血量的20%～40%），收缩压可降至9.33～10.67kPa（70～80mmHg），脉压小。急性失血1600ml以上时（占总血量的40%），收缩压可降至6.67～9.33kPa（50～70mmHg），更严重的出血，血压可降至零。有时，一些有严重消化道出血的病人，胃肠道内的血液尚未排出体外，仅表现为休克，此时应注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或过敏性休克，以及非消化道的内出血（宫外孕或主动脉瘤破裂）。若发现肠鸣音活跃，肛检有血便，则提示为消化道出血。

3治疗

3.1一般急救措施：卧位休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入气道引起窒息，同时予以吸氧、禁食水。

3.2迅速补充血容量：大出血后，病人血容量不足，可处于休克状态，此时应首先补充血容量。在转送到院之前，尽快建立有效的静脉通道，一般可开通1-2条静脉通道，立即静脉输入5%～10%葡萄糖液。以尽快把收缩压升高至10.67～12kPa（80～90mmHg）水平，血压能稳住则减慢输液速度。对于有心、肺、肾疾患及老年患者，要防止因输液量过多、过快引起的急性肺水肿。因此，必须密切观察病人的一般状况及生命体征变化，尤其要注意颈静脉的充盈情况。最好通过测定中心静脉压来监测输入量。血容量已补足的指征有下列几点：四肢末端由湿冷，青紫转为温暖，红润；脉搏由快、弱转为正常、有力；收缩压接近正常，脉压差>4kPa（30mmHg）；尿量>30ml/h；中心静脉压恢复正常（5～12cmH2O）。

3.3止血应针对不同的病因，采取相应的止血措施。

3.3.1食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施：

（1）药物止血：立即静脉缓注立止血1-2单位，继之生理盐水加止血敏4.0静脉滴注维持。

（2）气囊压迫止血：可采用单独气囊压迫止血。也可用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。其中四腔二囊管专有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌物，以减少吸入性肺炎的发生。食管囊和胃囊注气后的压力要求在4.67～5.33kPa（35～40mmHg），使之足以克服门脉压。初压可维持12～24h，以后每4～6h放气一次，视出血活动程度，每次放气5～30min，然后再注气，以防止粘膜受压过久发生缺血性坏死。另外要注意每1～2小时用水冲洗胃腔管，以免血凝块堵塞孔洞，影响胃腔管的使用。

3.3.2非静脉曲张破裂出血的治疗措施：主要以消化性溃疡出血常见，止血措施。

（1）抑制胃酸分泌的药物：如西米替丁400毫克或奥美拉唑40毫克加生理盐水250毫升中静滴。

（2）灌注去甲肾上腺素去甲肾上腺素可以刺激α—肾上腺素能受体，使血管收缩而止血。胃出血时可用去甲肾上腺素8mg，加入冷生理盐水100～200ml，经胃管灌注或口服，每0.5～1h灌注一次，必要时可重复3～4次。应激性溃疡或出血性胃炎避免使用[1-5]。

4讨论

上消化道大量出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应采取积极的抢救措施，尤其是院前急救措施是否得当，是抢救病人脱离生命危险的关键，所以止血、抗休克、迅速补充血容量应放在一切医疗措施的首位。因此，急救者接诊病人后立即询问病史，认真查体，获得准确信息。要提高上消化道出血的院前急救成功率，首先要提高急救医生对本病的院前快速判断：快速诊断是否上消化道出血、准确判断出血的病因，因因施救，才能获得好的疗效。经过院前恰当的治疗，可于短时间内停止出血，它是我们赢得时间采取下一步更有效的治疗措施的关键。

参考文献

[1]中华内、外科杂志编委会：关于上消化道急性出血的诊断和治疗问题座谈记要.中华内科杂志,1979；18：305.

[2]中华内、外科杂志编委会：关于下消化道出血的诊断和治疗问题座谈记要.中华内科杂志,1981；20：114.

[3]尹朝礼等.上消化道出血若干诊断方法的评价.中华内科杂志,1984；23：211.

[4]汪丽惠,许广润,张树基.现代内科诊疗手册，北京医科大学出版社,2001.3：440-442.

[5]叶任高,陆再英,胡品津，内科学.第6版.人民卫生出版社,2004.1：480-485.