吸收不良综合征的诊断

吸收不良综合征的诊断

王珏玥

王珏玥（大兴安岭地区松岭区人民医院165000）

吸收不良综合征(malabsorptionsyndrome)系指广义的各种营养成分通过小肠黏膜吸收发生障碍，包括消化不良与吸收不良，又称为“消化吸收不良综合征”。

(一)流行病学

吸收不良综合征可见于成年人及儿童，继发性较原发性多见。

(二)病因

吸收不良综合征的病因繁多，有多种分类方法，通常按病因及发病机理分为下列几类。

1.小肠黏膜病变各种营养物质的吸收主要在小肠进行，故小肠黏膜病变是造成吸收不良的重要原因。

(1)小肠黏膜细胞有某种先天性缺陷与异常：①热带口炎性腹泻：多流行于热带，其病因尚未完全明确，可能与小肠黏膜萎缩和炎症以及细菌感染等相关。临床上除吸收不良和腹泻外，常伴有多种营养缺乏症及巨细胞性贫血的表现；②幼儿乳糜泻和非热带口炎性腹泻(亦称成人乳糜泻或麦胶性肠病)：其发病多认为小肠黏膜中缺乏此酶有关，亦可能与免疫、遗传等因素有关；③乳糖酶缺乏症：系小肠黏膜刷状缘缺乏双糖酶，从而使双糖的消化与吸收发生障碍；④葡萄糖-半乳糖吸收不良症：异常染色体隐性遗传性疾病，系小肠黏膜刷状缘上己糖动性转运的基因发生异常所致；⑤无β-脂蛋白血症等。

(2)小肠黏膜广泛性病变：小肠结核、克罗恩病、多发性憩室嗜酸细胞浸润性胃肠炎、放射性小肠炎、小肠缺血(肠系膜血管功能不全)及淀粉样变性等均可导致吸收不良。其机制主要是肠绒毛遭受损害所致。

(3)小肠黏膜吸收面积减少：如短肠综合征等(小肠大部分切除术后、胃-结肠瘘、小肠-结肠瘘等)。

2.淋巴管病变当小肠淋巴管发生阻塞或淤滞，淋巴液引流不畅时，可影响脂肪酸、甘油的吸收与运输，从而导致脂肪泻。较多的病因有小肠多发性恶性淋巴瘤、小肠结核及结核性肠淋巴管炎、原发性小肠淋巴管扩张症、先天性淋巴管发育不良症及whipple综合征等。

3.肠道感染与细菌过度繁殖肠道感染可使肠黏膜发生广泛性炎症和损伤而导致吸收不良。常见有沙门菌、空肠弯曲菌、轮状病毒和Norwalk病毒、梨形鞭毛虫、钩虫、阔节裂头绦虫等感染。肠道细菌过度繁殖可使胆盐减少，从而引起吸收不良，较多见的病因有盲襻综合征、多发性小肠憩室炎、小肠间瘘及小肠结肠瘘等。

4.小肠腔内食糜未完全消化和水解胆盐缺乏可致脂肪的乳化及消化不全，乳糜微粒形成障碍易导致吸收不良，主要见于严重的肝脏病变(肝炎、肝硬化、肝癌等)、长期肝内外胆管梗阻、回肠切除术后等。慢性复发性胰腺炎、胰腺囊化纤维化及胰腺癌等胰腺疾病时胰酶分泌减少，使食糜的化学消化作用不能充分进行以及脂肪的水解作用减弱，从而导致吸收不良。

5.药物新霉素、考来烯胺、氢氧化铝、口服避孕药、对氨基水杨酸、抗癌药(如叶酸拮抗剂)、苯乙双胍(降糖灵)、酚酞等药物，有时可引起吸收不良。

6.全身性疾病糖尿病、甲状腺功能亢进、艾迪生病、甲状旁腺功能减退、缩窄性心包炎、充血性心力衰竭、结节性多动脉炎、硬皮病、系统性红斑狼疮、疮疹性皮炎、类癌综合征、原发性低丙种球蛋白血症等均可导致吸收不良。其机制迄今尚未完全阐明。

7.其他促胃液素瘤可因肠内的高酸度环境而抑制脂肪酶的活性.导致脂肪吸收不良。小肠假性梗阻、原发性小肠运动过缓等可使小肠动力障碍而引起吸收不良。胃手术后(包括胃次全切除术、幽门成形术、胃肠吻合术、全胃切除术和高位迷走神经切断术等)可引起胃排空过快或胃排空障碍，细菌繁殖过度及胰腺外分泌功能障碍，铁与维生素B12吸收障碍等，而导致营养物质的消化与吸收不良。

(三)病理生理

1.胰液和(或)胆汁的分泌不足(如慢性胰腺炎、胆汁性肝硬化)造成肠腔内的消化不良(特别是对脂肪)，致形成脂肪泻和吸收不良。

2.小肠黏膜本身的缺陷(如成人乳糜泻)，致影响食糜在黏膜面的消化和吸收。

3.小肠黏膜的丧失(如手术切除)，因吸收面积减少或回肠远端切除，影响胆盐的重吸收。

4.小肠内细菌过度繁殖(如盲襻综合征)引起结合胆盐分解而不能形成微胶粒，影响脂肪吸收。同时细菌的产物和胆盐的分解产物如石胆酸，也影响消化酶活力和小肠黏膜的吸收。

5.小肠运动障碍如过速，则消化及吸收缺乏足够的时间(如急性炎症、甲状腺功能亢进症)；如过慢(如小肠假性梗阻、系统性硬化症)，则易发生细菌的过度繁殖。

6.小肠血循环或淋巴循环的障碍(如动脉炎、小肠淋巴瘤)特别是淋巴循环障碍，影响脂肪及脂溶性维生素的吸收。

(四)分类

按病因和发病机制可分为以下几类。

1.原发性吸收不良综合征又称为原发性腹泻(primarysprue)，属于此类者有脂肪痢(celiacsprue)及热带性腹泻(tropicalsprue)两种。

(1)脂肪痢：发生在幼儿者称小儿脂痢病(celiacdisease)，发生在成人则称为特发性脂痢(idiopathicsteatorrhea)。患者消瘦、营养不良、腹泻、呈脂肪便。本病病因可能与遗传有关的代谢异常及免疫因素有关。据报道约有80%本病患者带有人白细胞抗原HLA-B8、HLA-DW3。人食谷物后其麸质中所含的麦胶蛋白肽(gliadinpeptides)在肠中水解时需要有关的肽酶，如患者肠黏膜上皮缺少此酶，则未被水解的麦胶蛋白刺激肠黏膜引起本病。

也有认为本病是麸质过敏性肠病(glutensensitiveenteropathy)，过敏原是麦胶蛋白。将麦胶蛋白加到体外培养的空肠黏膜上，可见引起组织内T细胞增生。本病患者空肠黏膜上皮的绒毛及微绒毛呈明显萎缩，黏膜表面扁平。黏膜固有层显慢性炎性改变，有淋巴细胞、浆细胞，有时有嗜酸性粒细胞浸润。如患者饮食不含麸质类食物，则上述肠黏膜病变可以恢复。

(2)热带性腹泻：临床表现与病理改变均与成人脂肪痢相同，只是病变较轻，服叶酸制剂可治愈。

2.继发性吸收不良综合征继发性较原发性者多见。多见于胃肠手术后，肠的炎症及肿瘤疾患，胆管及胰腺疾病等时。患者明显全身症状，出现消瘦、贫血等营养不良症状，脂肪吸收障碍明显，患者腹泻，便中出现脂肪及蛋白质。

(五)临床表现

吸收不良综合征由于营养物、维生素、电解质吸收障碍引起一系列病理生理改变，主要临床表现有。

1.腹泻及其他胃肠道症状腹泻为主要症状，且最具特征。每日排便3～4次或更多，便量多、不成形、色淡有油脂样光泽或泡沫，有恶臭。也可为水样泻。少数轻症或不典型病例可无腹泻。伴有腹鸣、腹胀、腹部不适，但很少有腹痛。部分患者可有食欲缺乏及恶心、呕吐。

2.营养缺乏症状腹泻发生后，由于蛋白质丢失及热能供应不足，患者逐感乏力、消瘦，体重减轻，可出现贫血、下肢浮肿及低蛋白血症。

3.维生素及电解质缺乏症状可出现不同程度的各种维生素缺乏或电解质不足的症状。如维生素D及钙的吸收障碍，可有骨痛、手足搐搦，甚至病理性骨折；维生素B族吸收不良可出现舌炎、口角炎、周围神经炎等；维生素B12、叶酸及铁吸收不良可引起贫血；钾离子补充不足可加重无力、软弱，引起生理性少尿、夜尿增多等；继发性吸收不良综合征除上述吸收不良表现外，还具有原发病表现。

(六)检查

1.实验室检查

(1)血液检查：贫血常见，可表现为大红细胞性贫血或小红细胞性贫血，血清钾、钠、钙、镁下降，血浆白蛋白、胆固醇和磷脂降低，凝血酶原时间延长。

(2)便脂肪检查：①苏丹Ⅲ染色镜检：正常时便中不出现脂肪滴，如>10滴/HP，提示脂肪吸收不良；②便脂定量：正常<6g/24h；若>6g/24h，可诊断吸收不良综合征。

(3)脂肪平衡试验：每日摄入试验餐，含脂肪70g以上，连续6日。收集后72小时(第4～6日)粪便测定脂肪含量，计算吸收率。

脂肪吸收率(%)=摄入脂肪(后3日)－便脂(后3日)/摄入脂肪×100

正常值>95%，低于正常提示脂肪吸收障碍。

(4)D-木糖吸收试验：D-木糖为一种戊糖，口服后不经消化酶分解，直接经空肠黏膜吸收，不在体内代谢，从肾排出，如肾功能正常，测定尿内D-木糖排出量可反映小肠吸收功能。

方法：空腹口服D-木糖5g，收集5小时尿，测定尿中D-木糖。正常值>1.25g(25%)，1.0～1.2g为可疑，<1.0g(20%)为异常。

(5)维生素B12吸收试验：反映回肠吸收功能。先注射维生素B121000μg，使体内饱和，口服60Co标记的维生素B122μg，收集48小时尿，测定60Co量，正常值>8%～10%，2%～7%为中度吸收不良，<2%重度吸收不良。多用于检查小肠细菌过度生长。

2.胰腺功能检查BT-PABA(又称胰功肽)试验，苯甲酰-L-酪氛酸-对氨基苯甲酸(BT-PABA)口服后，在小肠经糜蛋白酸酶分解，游离的对氨基苯甲酸易被小肠吸收，经肾排出，收集6小时尿测定其排出量，可反映胰腺外分泌功能，正常值55%～75%。

3.X线检查钡餐X线全消化道检查可了解小肠分泌与运动功能及有关病变，如肠管扩张、狭窄等。

4.内镜检查可通过空肠镜检查或小肠黏膜活检器，钳取空肠黏膜活组织检查，也可通过结肠镜逆行插入回肠末端取回肠黏膜组织检查，诊断价值很大。

(七)诊断与诊断标准

由于吸收不良综合征最重要的特点为脂肪泻，故准确测定类脂极为重要。尤其是早期疑诊病例，如类脂测定发现每24小时内脂肪排出量>6g，即可确定为脂肪泻。仅脂肪泻尚不能确定吸收不良归于何类，需进一步寻找病因诊断，若便脂正常，亦不能完全除外吸收不良。

在下列情况下虽有吸收不良，粪脂仍可正常：

1.胰腺、小肠、肝脏有较强的代偿能力轻度消化吸收不良往往不易检出。

2.有的吸收不良综合征患者有其他物质的吸收不良而无脂肪吸收不良。

3.多数患者由于不能摄入正常量的脂肪，故每日排出的脂肪量既不恒定又不易准确测量。但是，若便脂排出量正常，则消化吸收功能不良的程度一般不严重,可能有选择性吸收不良的存在，必要时可做一些选择性检查。

(八)鉴别诊断

1.消化吸收过程中任何环节发生障碍均可引起吸收不良综合征，主要是鉴别其病因。

2.原发性吸收不良综合征需鉴别脂肪痢及热带性腹泻。

3.继发性吸收不良综合征多见于胃肠手术后，肠的炎症及肿瘤疾患，胆管及胰腺疾病，应与相应的疾病鉴别。

参考文献

[1]陈峰云,刘海霞.小肠吸收不良综合征40例临床分析.社区医学杂志,2008年6卷第07期.