社区高血压慢性病预约门诊集中随访探讨

社区高血压慢性病预约门诊集中随访探讨

辛燕燕

辛燕燕

（江苏省无锡市锡山区东亭街道社区卫生服务中心214101）

【摘要】目的：探索社区卫生服务中心家庭健康医生实施高血压慢性病预约门诊集中随访的方法和效果。方法：以东亭街道社区卫生服务中心1个社区责任医生团队对应包管的1个辖区的社区居民对象为例，中心以春江团队为试点，中心考虑到春江团队人员少，管理的高血压慢病患者又多，采取门诊预约集中随访的方式来提高工作效率，开展高血压慢性病预约门诊随访服务，推行家庭医生责任制。结论：实行社区慢性病预约门诊集中随访有利于提高团队工作效率、有利于高血压患者病情的监测，从而有效提高高血压慢病患者对相关知识的知晓率、血压控制率，提高高血压慢病患者的依从性、健康管理率以及规范管理率，对居民的健康具有重要意义。

【关键词】社区卫生服务中心；家庭健康医生；慢性病高血压；预约门诊集中随访

【中图分类号】R19【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）09-0365-02

随着社区卫生服务的开展，卫生服务的内容、方式也不断变化，内涵不断加深。社区卫生服务在社区慢性病的防治中有着举足轻重的作用。慢性疾病防治以社区为范畴，以慢性病人为本，社区家庭健康医生依靠地理和人文优势，通过平时门诊看病、体检、下乡建档过程中摸底筛选出高血压患者，有效地掌握自己辖区内的慢病患者人数、病情，并及时纳入慢病管理。定期开展高血压患者预约门诊服务，进行电脑化管理，根据电脑的提示按时进行访视，并将访视情况输入电脑，动态掌握患者的情况，及时提供合理的生活、饮食、运动、服药等健康指导，重症患者给于转诊服务。

1.研究对象

东亭街道社区卫生服务中心其中1个春江社区责任医生团队5人对应包管的春江社区居民总人口约20580人，其中摸查出慢病高血压486人，以高血压为例开展慢性病预约门诊服务，推行家庭医生责任制。其中排除：合并有严重心肝肾功能不全、脑卒中后遗症或恶性肿瘤的高血压患者及不愿合作者。

2.方法

在2012年初中心制订出高血压慢性病社区预约门诊集中随访具体实施方案，并不断在工作中将方案进行完善。

以春江社区居民为基础，由春江社区责任医生团队对小区居民进行健康管理。团队由全科医生、公卫医生、护士、对应一体化管理的春江服务站医生组成。春江团队由5人组成，分管春江社区高血压慢病486人，平均每人管理97.2人。团队在管理初与小区居民签订家庭健康医生服务契约，建立居民健康档案，对8岁以上签约居民均测量血压，筛选出有高血压和既往有高血压病史的所有居民，将他们都列入慢性病管理，并进行电脑化管理。责任医生根据高血压患者的情况进行分级管理，并发给每人一张高血压慢病健康管理卡，每次随访时带上。由责任医生对自己分管对象进行电话通知、预约随访时间、地点在春江服务站。采行团队分工但集中随访的方式，团队5人同时去服务站门诊随访。对高血压患者按管理规范内容进行随访，针对随访情况进行动态健康教育、生活方式干预和药物治疗，把检测的血压、用药情况、检测医生、及下次随访时间记录在患者健康管理卡上，让患者自己能一目了然。责任医生把每次随访情况录入电脑慢病管理系统，重症患者联系转诊。对有事或没有前来门诊随访的高血压患者，团队责任医生再重新预约门诊，对确实门诊未访到的患者再有团队安排上门随访。对所有纳入管理的慢病患者能按慢病管理规范做到每季度1次的面对面随访。

3.效果

以春江团队为试点，对高血压慢病患者通过门诊预约集中随访进行规范化管理3年来，比较干预前后相关指标，干预后高血压患者的依从性、知晓率、血压控制率、健康管理率、规范管理率比干预前具有显著的改善、提高。具体见表：

4.存在问题

4.1东亭街道位于城郊结合部，位于锡山区政府周围，新建小区比较多，约有70多个小区，常住人口多，其中有一部分户籍不在东亭，但平时常住东亭的有一半左右。像这种筛查出的高血压慢病对象应该是属于我们东亭中心管理的，但其健康档案已被户籍地建了，在慢病的电脑平台上个人的相关资料及随访资料就输不进电脑，不能进行人-机结合管理。需要向原建档单位申请转档，但转档过程有一定的难度。

4.2由于东亭中心是2010年底新组建的中心，工作人员少，管理的常住人口有多，团队每人要分管500多户家庭，团队工作都只能利用休息天下乡做。团队人员辛苦牢骚多，但团队的工作任务必须完成。建议上级政府能提高基层社区卫生中心的待遇，增加基层人员的工作积极性。

4.3有其中一部分居民的健康意识还比较差，不能有效配合，责任医生电话好几次都不愿意接受团队家庭健康医生的预约门诊管理。家庭医生又只能挤出下班休息时间上门随访。这样无形中又加大了社区医生的工作量。

4.4随着人民生活水平的不断提高，人口老龄化的加快，居民高血压患病率呈持续增长趋势，社区卫生中心已成为慢病管理的主力军，在这种大背景下，社区医生不仅要掌握医疗业务，而且必须要熟练掌握国家基本公共卫生服务内容。所以培养一支高素质的家庭健康医生队伍，是一件迫在眉睫的大事。

【参考文献】

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[2]张玮.开展家庭医生制服务的可行性分析与对策研究[J].中国全科医学.2011(19).

[3]倪建华,李云鹏,张颖,王志坚.基于家庭医生制的健康管理模式探索[J].中华全科医学.2013(03).

[4]倪建华,张颖.社区家庭医生制服务的实践和思考[J].中国初级卫生保健.2013(04).