慢性鼻窦炎鼻息肉术后并发鼻中隔穿孔3例原因分析

慢性鼻窦炎鼻息肉术后并发鼻中隔穿孔3例原因分析

蔡奇山张运东

蔡奇山张运东（湖北省随州市中心医院耳鼻喉科441300）

【中图分类号】R765.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）27-0270-01

鼻窦炎鼻息肉手术后并发鼻中隔穿孔少见，作者曾接诊3例外院病人，报告如下。

1临床资料

例1：女，37岁。右侧鼻塞伴头痛2年，体检右侧后鼻孔息肉从中鼻道脱出，鼻窦CT见右侧上颌窦均匀软组织影，前组筛窦密度增高，诊断为右侧鼻窦炎鼻息肉2型2期[1]。在当地行Caldwell—Luc手术、鼻息肉摘除、鼻内筛窦开放术，术中摘除鼻息肉时将鼻中隔粘膜自后向前撕脱，当时采取了何种补救措施不详，凡士林纱条填塞2天，常规清理鼻腔。术后1月来我院就诊时发现鼻中隔小穿孔，约0.5cm×0.5cm，穿孔后方鼻中隔和下鼻甲轻度粘连。

例2：女，54岁。右侧鼻塞、脓涕3年，右侧中鼻道后段有黄绿色豆渣状物，CT示右侧上颌窦内充满软组织影，密度不均匀，有斑点状钙化影，诊断为霉菌性上颌窦炎。在当地行Cald-well—Luc手术，2天后抽出纱条，冲洗上颌窦腔、清理鼻腔。术后第7天发现右侧鼻中隔表面有难以清理的褐色结痂，对侧粘膜正常，第12天结痂局限，发黑发硬，对侧粘膜也受累，7日后复诊时发现结痂脱落，鼻中隔穿孔约0.5cm～1.0cm。

例3：男，18岁。双侧鼻塞、流涕伴头痛1年余，双侧中下鼻甲肥大，双侧鼻腔均狭窄，有粘脓涕，CT示双侧上颌窦、前后组筛窦粘膜肥厚、密度增高，临床诊断为双侧慢性鼻窦炎1型2期，在局麻下行双侧鼻内窥镜下钩突切除、筛窦开放、上颌窦口探查术，因出血较多，双侧鼻腔填塞凡士林纱条3天，术后常规清理鼻腔。手术2周后鼻中隔糜烂面逐渐结痂、变硬，最后穿孔。送我院就诊时发现穿孔位于鼻中隔利特尔区，约1.0cm×1.0cm。

2讨论

鼻中隔穿孔是耳鼻咽喉科医生较为棘手的问题，常见原因有手术，外伤，理化因素、肿瘤和特殊感染等，近年来国外报道因吸入可卡因致鼻中隔穿孔在增多。在医源性穿孔中，鼻中隔偏曲的矫正手术和经鼻垂体瘤切除术是最常见的原因，此外铬酸、硝酸银、激光、微波等方法治疗鼻出血也可发生。但鼻窦炎鼻息肉手术很少并发鼻中隔穿孔，结合上述3例，提出以下原因，愿对同道有所裨益。

2.1鼻中隔粘膜损伤．鼻窦炎传统术式视野不佳，处理鼻腔病变时鼻中隔粘膜容易损伤。鼻中隔后缘两侧粘膜肥厚呈结节状，可达5mm，慢性炎性刺激使其更增厚，术者视野不清加上操作粗暴，可能误作息肉将之拉扯下来，造成鼻中隔粘膜的严重损伤，便1可能就是由此造成。使用鼻窦内窥镜后视野改善或能减轻损伤，但是当鼻中隔偏曲或鼻腔狭窄时仍难以避免，因此为扩大视野、减轻损伤，术中要同期矫正鼻中职责[2]。本文3例均无鼻中隔偏曲，但例3鼻中隔粘膜的损伤与双侧鼻腔狭窄有关。

2.2鼻腔填塞过紧、过久。鼻腔鼻窦手术常使用较高浓度肾上腺素棉片来增强麻醉和止血效果，出血多者术后常紧密填塞并且时间延长，势必影响鼻中隔粘膜的血供，造成鼻中隔长时间微循环障碍引起粘膜坏死。李源等[3]统计1089例鼻内窥镜手术，2例发生鼻中隔穿孔，分析与压迫过紧、时间过久有关。这也是造成例3穿孔的原因之一。

2.3鼻中隔继发感染。鼻腔鼻窦手术属于污染区甚至感染区手术，受损鼻中隔粘膜容易感染，但因血供丰富、抵抗力强；一般都能很快愈合。当局部血供障碍时，粘膜的抵抗能力下降，感染可能迁延，如果填塞时间延长，感染加重的机会更大。另外，例2的术后穿孔也可能与真菌感染有关。

2.4术后处理不当。从例2、3和相关报道[3,4]可见穿孔多发生在术后10—14天，而鼻中隔出现感染、溃烂、结痂在术后3—7天就已出现，此时如果能够给予及时处理，如清除分泌物、冲洗鼻腔、局部用抗生素或促粘膜再生制剂[4]，或许能避免鼻中隔的穿孔。例1鼻中隔穿孔合并鼻腔粘连与术后处理欠妥有关。

由此可见，患者术前伴有鼻中隔偏曲，鼻腔狭窄，末及时处理；术中操作粗暴，致鼻中隔粘膜损伤；术后处理不当等均可造成术后鼻中隔穿孔。我们进行以上分析，愿能引起同道注意。

参考文献

[1]中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准.中华耳鼻咽喉科杂志.1998;33:134.

[2]韩德民主编.鼻内窥镜外科学.第1版.北京：人民卫生出版社，201；141.

[3]李源，许庚.鼻典窥镜手术并发症探讨.中华耳鼻咽喉科杂志.1998；33：142-145.

[4]张立军，王政新，仝庆忠.鼻内窥镜手术并发鼻中隔粘膜坏死的初步探讨.齐哈尔医学院学报.1999；20：128.