50例神经内科护理病历缺陷的分析及对策

50例神经内科护理病历缺陷的分析及对策

崔艳

哈尔滨市香坊区和平社区卫生服务中心黑龙江哈尔滨150040

摘要：目的：分析神经内科护理病历的缺陷并研究其对策。方法：选取我院2016年6月至2017年6月神经内科出院病历共50份，其中脑出血病例21份，脑梗死病例20份，蛛网膜下腔出血病历2份,短暂性脑缺血发作病历7份。总结护理病例中存在的缺陷。结果：通过分析发现病历中存在护理记录书写不规范、与医嘱不符；医护记录不一致；护士法律意识淡薄；分层把关、全程质控力度不足等问题，提出对策如下：组织护士利用业务学习时间进行有关法律、法规的学习；质控小组严格把关,将护理质量控制的重点放在具体工作环节上，加强医护之间沟通与交流，增加护患沟通时间。结论：加强对护理病历的检查和质量监控，对提高护理病历的质量有着重大的意义。

关键词：神经内科护理病历病历缺陷

Analysisandcountermeasureofmedicalrecorddefectinneurologydepartmentof50cases

Abstract:Objective:Toanalyzethedefectsofneurologynursinghistoryandtostudyitscountermeasures.Methods:Atotalof50neurologyoutpatientrecordsinourhospitalfromJune2016toJune2017wereselected,including21casesofcerebralhemorrhage,20casesofcerebralinfarction,2casesofsubarachnoidhemorrhage,transientischemicattackMedicalrecords7copies.Summarizetheshortcomingsinnursingcases.Results:Throughtheanalysis,itisfoundthattherearesomeproblemsinthemedicalrecord,suchasnon-standardnursingrecordwriting,incompatibilitywithdoctor'sadvice,inconsistentmedicalrecords,weaklegalawarenessofnurses,lackofqualitycontrolatalllevelsandsoon.Relevantlawsandregulationsoflearning;qualitycontrolteamstrictchecks,thequalityofcarefocusonspecificaspectsoftheworktostrengthenthecommunicationandexchangebetweenhealthcare,increasenurse-patientcommunicationtime.Conclusion:Tostrengthentheexaminationofnursingrecordsandqualitycontrolisofgreatsignificancetoimprovethequalityofnursingrecords.

Keywords:Neurology；nursingmedicalrecords；medicalrecordsdefects

随着人们的法律意识不断增强，患者在医疗服务过程中，维护自身权益的意识増强。病历是临床护理工作、教学、科研的资料和依据，同时也是防止护理事故的发生，维护护患双方合法权益的直接书证材料。护理文件是护士对其护理对象所进行护理观察活动的真实记录，是病历中不可缺少的重要组成部分。准确、客观、真实的护理记录不仅系统地反映了患者的病情，为医生的治疗提供了可靠依据。为了达到护理病历质量持续改进的目标，我院对神经内科出院护理病历进行分析，研究护理存在的缺陷及缺陷原因并探讨护理干预对策。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取我院2016年6月至2017年6月神经内科出院病历共50份，其中脑出血病历21份，脑梗死病历20份，蛛网膜下腔出血病历2份,短暂性脑缺血发作病历7份。总结护理病历中存在的缺陷。

1.2病历评价方法

根据《医疗事故处理条例》和《病历书写规范》以及我院对护理病历质量的要求，对此50例病历进行评价，以体温单、危重护理记录单或一般护理记录单为选取重点。是否漏填、填错；是否正确应用医学术语；书写是否认真，有无错别字，记录是否与医嘱相符；对病人现存的护理问题，有没有及时发现并采取护理措施；记录是否具有客观性和真实性。

1.3统计学方法

本研究在对研究结果进行统计的过程中主要采用来了统计学软件SPSS15.0，并进行了通过统计学软件的分析结果χ2检验。通过统计学软件的检验我们发P<0.05，本研究数据有着明显的差异性，具有统计学意义。

2.结果

通过分析发现病历中存在护理记录书写不规范、与医嘱不符；医护记录不一致；护士法律意识淡薄；分层把关、全程质控力度不足等问题，50份出院病历护理记录单共查出缺陷12处，分布情况如下：未按要求签名1例；记录不及时2例；护理措施记录不全面4例；使用非医学术语2例；医护记录不一致1例；重要检查治疗信息遗漏1例，错别字1例。提出对策如下：组织护士利用业务学习时间进行有关法律、法规的学习；质控小组严格把关,将护理质量控制的重点放在具体工作环节上，加强医护之间沟通与交流，增加护患沟通时间。

3.讨论

护理病历已被列为具有法律效应的文件，同时也是临床教学和科研的重要资料。我院通过建立电子病历书写模式,规范了整体护理病历，使得护理文件书写质量和效率上取得了质的飞跃。但在使用过程中发现仍有缺陷,规范化的护理文书是患者治疗护理的真实记录，是患者病情演化的真实反应，是评价治疗效果的科学说明，是医疗事故和纠纷处理的法律依据。随着人们法制观念的不断提高，自我保护意识的不断增强，就要求护理人员不仅要加强专业知识的学习，也应学习法律知识，让每个护士学法、懂法，用法律来约束自己，保护好自己，加强护理记录的书写，保护护患双方的合法权益。要想写好护理记录，就要求护理人员加强专科业务学习，对疾病知识，各种药物相关知识有全面的了解，规范使用医学术语，未达到病历的客观性和真实性的需求，护理人员应加强与患者的沟通，为避免医护记录不符，护士发现护理记录与医生的病程记录不一致时，遇到问题不能靠主观猜测、臆断，护士应主动找医生核实。护士长不定期抽查，实施岗位责任制，职责明确到人，加强护理人员的责任感。由于医疗资源的缺乏，护士长期超负荷工作，使其没有足够的时间和充沛的精力，医院应该合理调配人力资源，加强护理支持系统。

实施护理电子病历以来，各项模块运行良好，充分体现了电子病历书写方便快捷、经济实用、规范、时效性强、可在线保存、随时查阅等优点。但是为了避免错误的发生，必须加强审查及培养工作人员的责任感，上级查房中对下级护士的护理记录的书写质量督促、检查不够，致使护理记录在形成过程中存在明显的缺陷,应加强分层把关、实施全程护理质量监控的力度，护士自查、科室高年资有经验的护士复查、护士长对出院病历进行全面复查。医生与护士之间，护士与护士之间增进交流，认真执行床头接班和书面交接班。护理文件书写是医院质量管理的重要内容,同时在医院等级评审中也要求较高。

总之，加强病历的审查与监督，保证护理病历的客观真实性，有利于维护护患双方合法权益，避免医疗纠纷。

参考文献：

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[3]张燕华,白艳玲.1020份护理电子病历书写缺陷分析与干预对策[J].中国病案,2012,(2):175.