涿州市医院麻醉科072750
1病例资料
患者，女，68岁，体重74kg，身高165cm，因结节性甲状腺肿入院拟在全身麻醉气管插管下行双侧甲状腺大部切除手术。患者既往体健，术前实验室检查均正常，Mallampntis评级Ⅲ级。入室，监测血压，心电图及脉搏血氧饱和度，开放静脉输液，静脉麻醉诱导丙泊酚2.5mg/kg泵入、舒芬太尼0.4ug/kg、顺阿曲库铵0.15mg/kg。诱导后出现患者下颌托起困难，血氧饱和度85-90%，逐渐下降趋势，面罩“预充氧”3分钟后气管插管，普通喉镜暴露口腔困难，未见会厌前端，采取带管芯鱼钩式盲插管，未成功，血氧饱和度下降到70%，托下颌行面罩给氧，更换可视喉镜气管插管，仍未见会厌前端，再次采取带管芯鱼钩式经口盲探气管插管未成功，更改用纤维支气管镜协助插管，仍未成功。后置入喉罩，通气时气道阻力非常大，并借助喉罩纤支镜见喉头稍水肿，仍无法暴露声门。遂决定待自主呼吸恢复后逆行引导气管插管，环甲膜穿刺1%利多卡因3ml气管粘膜表面麻醉，后用18G硬膜外针针口朝声门端倾斜30°作气管穿刺，拔出硬膜外针管芯有气体呼出，确定在气管内，置入导丝，逆行至咽部由口腔穿出，将7.0气管导管套在口腔端导丝上，导管接PetCO2探头连续监测PetCO2，观察有呼气末CO2波形和数据，确定气管导管在声门口，继续推进气管导管到适宜深度后固定，拔除导丝，检查通气良好后行机械通气。术中患者无异常，术毕清醒后拔除气管导管，通气良好。
2讨论
困难气道在麻醉诱导期间发生率1-4%，而因为全身麻醉期间因严重的困难气管插管失败导致心跳骤停的发生率为50%～75%。有研究者研究了术前采用头后仰角度差、改良Mallampati分级、上下切牙间距三项指标综合进行评估，从而提高困难气道预测的准确性，故术前评估气道非常重要。目前，尽管纤支镜引导插管方法可提高困难气管插管的成功率，但对于口咽部已出血，气道解剖异常、咽喉部病理改变以及经常规气管内插管失败再改纤支镜协助插管，因视野模糊，而难以奏效。则需要利用逆行引导气管内插管来解决上述存在的问题。但也存在着不足之处：导丝外径与气管导管内径的差距大，气管导管易移动，难以进入声门。因PetCO2波形和压力数据的显示能够准确判断插管是否成功，故采用气管导管接呼吸过滤器和PetCO2探头，通过监护仪显示PetCO2波形和压力数据需要来调整头与气管导管深度和方向，可以减少反复插管的次数，从而降低患者呼吸道黏膜损伤出血和水肿的发生，确保医疗安全。故可以采用辅助PetCO2监测下行逆行引导插管，来提高插管成功率，并且简单易行，值得临床借鉴。
参考文献：
[1]高学，田鸣.现代麻醉学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2014.1037.
[2]王世泉，王世端.麻醉意外[M].北京：人民卫生出版社，2002.344.
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