足部关节脱位的治疗

足部关节脱位的治疗

徐楚江苏展李双齐吴昊李焱

徐楚江苏展李双齐吴昊李焱（黑龙江省森工总医院150040）

【中图分类号】R684.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）39-0096-02

【摘要】目的讨论足部关节脱位的治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论距下关节脱位硬膜外麻醉下手法整复可获得成功，整复后效果常是好的，但可并发缺血性坏死。若复位失败，常是因为趾长伸肌、腓骨肌、胫前肌、胫后肌、关节囊、伸肌支持带、距舟关节韧带和骨软骨碎片阻碍。此时必须行手术治疗。

【关键字】足部关节脱位治疗

1距下关节脱位

距下关节脱位实际包括距下关节和距舟关节。常见向内侧移位，是指足和跟骨移位到距骨的内侧。损伤机制是由内翻暴力使载距突做为距骨体的一个支点，骨先产生距舟关节脱位，然后是距下关节脱位。亦有外侧、前方、后方脱位。临床上可以触到距骨头，其表面皮肤紧张，有时苍白。如果复位不及时，常可造成局部皮肤损伤或坏死。在硬膜外麻醉下手法整复可获得成功，整复后效果常是好的，但可并发缺血性坏死。若复位失败，常是因为趾长伸肌、腓骨肌、胫前肌、胫后肌、关节囊、伸肌支持带、距舟关节韧带和骨软骨碎片阻碍。此时必须行手术治疗。

距下关节切开复位术：

1.1指征：

1.1.1距下关节脱位，因软组织阻挡不能复位者。

1.1.2距骨全脱位。

1.2麻醉和体位：硬膜外麻醉，仰卧位。

1.3操作步骤：

1.3.1切口：踝前正中切口，从踝关节近端起到骰骨处纵行切开7cm。

1.3.2显露：沿伸腱支持带，注意保护胫前血管、神经，于胫前肌与伸趾肌间隙到达距下关节处。清除距骨头颈部缠绕的软组织，彻底显露距下关节和跗中关节。

1.3.3复位与固定：用骨撬或骨膜剥离器利用杠杆力撬拔距”下，注意保护关节面软骨，在复位同时助手维持足部牵引并少沿脱位相反方向推压。在距骨完全脱位时，可上下撬动关节面，用力牵引跟骨，于足背屈的同时，将距骨挤压入踝穴。距跟关节融合了防止缺血性坏死的发生，可将距跟关节软骨面凿去，行一期距跟关节融合术，并用螺钉或克氏针交叉固定。

1.4术后处理：短腿石膏管型固定3周。为了防止术后肢体肿胀，行石膏固定不要过紧；如过紧，可将石膏纵行切开减压。以后改用行走石膏固定。8～12周拆除外固定摄X线片，骨愈合后足承重，功能练习。

2跖跗关节脱位

跖跗关节脱位较少见，常伴有骨折，所以有人称之为跖跗关节骨折脱位。由于骨折和脱位同时发生，在临床上误诊率约占20%。一般以2～5跖骨一并向外、向背脱位居多，但亦有5个跖跗关节同时向外侧、背侧脱位，或向外、跖侧脱位，或者一个、两个跖跗关节脱位。这些均是由于解剖特点的关系，在跖骨和跗骨间由背侧和跖侧韧带相连，跖侧韧带比背侧韧带坚固，所以损伤后易向背侧移位。第二至五跖骨基底之间有横韧带相连，而1～2跖骨基底之间无此韧带。1～3跖骨分别与1～3楔骨有韧带相连，4～5跖骨韧带只与骰骨相连，第二跖骨基部尚有一斜韧带与第一楔骨相连。第二跖骨较长，而第二楔骨较短，使第二跖骨嵌入1～3楔骨间的穴中，像一个梢子阻挡全部跖骨基底部的侧方移位。如第二跖骨基部骨折，则可能发生全部跖骨基部同时向外侧或背侧移位；亦可能第一跖骨向内侧移位，而其余的则向外侧移位。

临床可发现足中区明显肿胀，当对照对侧肢体时可以看到足的长度变短。前足外展、后足内收；前足和后足之间可以跖屈和背屈，其关节周围引出疼痛。触诊可以发现第二跖骨基底楔形的轮廓，在跖跗关节处异常活动。应摄X线正、侧、斜位片，不仔细观察X线片早期易漏诊。这类骨折脱位常伴有血管损伤，引起远端血循环障碍，需紧急复位。如手法复位成功，位置不稳定时，可经皮通过第一跖骨及第五跖骨远端穿入粗克氏针，通过跖跗关节分别同骰骨和第一楔骨画定。复位固定后要摄X线片检查复位情况，必要时摄对侧X线片对比。复位满意后行小腿石膏固定，注意对足弓塑形。如果手法不能达到解剖复位，应手术切开复位内固定。

[跖跗关节切开复位术]

2.1指征

2.1.1经手法复位失败者。

2.1.2陈旧性跖跗关节脱位未复位者。

2.2麻醉和体位：同前。

2.3操作步骤

2.3.1足背侧切口：于足背第三趾长伸肌腱旁，超过跖跗关节处纵行7～8cm。如多个关节脱位，采用几个相互平行切口。

2.3.2显露与复位：切开软组织，注意保护伸趾肌腱，直达跖跗关节区。首先看清楚脱位的部位和方向，然后可纵向牵引达到复位。如牵拉后仍不能复位，可利用骨膜剥离器的杠杆作用撬动使其复位。对于陈旧性脱位，要首先松解周围组织，清除关节内残存的肉芽组织，然后复位。复位后不稳定者，可用克氏针分别从第一跖骨和第五跖骨穿入楔骨及骰骨固定。

2.4术后处理：术后行小腿石膏管型固定于中立位，注意足弓塑形。石膏前方开窗，以防肿胀。4～6周后拔除克氏针，改行走石膏固定。8周后拆除石膏，配足弓形垫3个月。

3跗中关节脱位

跗中关节因其结构稳定，极少发生脱位，但遇有强大外力时可与骨折同时发生。多系来自足前部扭转暴力引起，以距舟、跟骰关节脱位多见。常见向内侧、外侧、跖侧移位。早期病例以手法复位较简便，然后小腿石膏固定6～8周。若合并距骨移位及楔骨移位，可用背屈复位，必要时切开复位。

[跗中关节切开复位术]

3.1指征

3.1.1跗中关节脱位不能手法复位者。

3.1.2手法复位失败者。

3.2麻醉和体位：同前。

3.3操作步骤

3.3.1切口：于距舟关节背侧作一长6～7cm纵切口。

3.3.2显露与复位：切开皮下组织并牵开，显露距骨头，有时可见趾伸肌腱、关节囊、距舟关节韧带被嵌夹在舟骨和距骨之间。牵拉出被嵌顿的组织，牵引足前部，将钝性剥离器插入到跖侧移位的关节端，撬起脱位的舟骨或距骨，同时将移向背侧的关节端下压，使其复位。

3.3.3固定：若复位后不稳定，可穿入1～2根克氏针固定。

3.3.4术后处理：小腿石膏管型中立位固定，3周后拆除石膏，拔去克氏针改行走石膏靴，8周后去掉石膏，置足弓垫3～6周负重行走。

4跖趾、趾间关节脱位

跖趾关节脱位较少见。以第一跖趾关节脱位多发，由直接暴力或高空坠落时拇趾过度背伸损伤而引起，往往近节趾骨向背侧移位。在第一跖骨背面，跖骨头嵌入跨短屈肌腱外侧两个头之间，跖骨头被关节囊和深部的跖横韧带所嵌顿(类似手部掌指关节)。在局麻下作手法复位，先将趾过伸，然后向远端牵引即可复位。复位后用背侧金属板固定2～3周。若复位失败，可在第一跖趾关节内侧作4cm纵切口，显露跖骨头，牵引拇趾并极度屈曲跖趾关节即可复位，同时修复关节囊。也有人主张用足底进路，但要小心足底血管、神经束。术后石膏托固定2～3周，穿负重鞋2周。

趾间关节多系开放性损伤，以拇趾及小趾多见，可在清创同时将其复位。如果闭合性脱位，在局麻下牵引复位，并同邻近趾用胶布条缠绕固定2～3周，注意两趾间要垫薄纱布或棉花，胶布条缠绕不要过紧，以免肿胀压迫趾血管。也可自趾间纵向使用注射针头固定。

参考文献

[1]王亦璁,主编.骨与关节损伤[M].第三版.北京.人民卫生出版社出版.2001.1157-1158.

[2]曲家富，曹立海，王志伟等.中前足严重损伤的治疗（附137例报告)［J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20（2）：136.