MSCT冠脉造影对冠状动脉-肺动脉瘘合并动脉瘤的诊断价值

MSCT冠脉造影对冠状动脉-肺动脉瘘合并动脉瘤的诊断价值

王全用1刘挨师2郝粉娥

王全用1刘挨师2郝粉娥21.内蒙古中医医院放射科010020；2.内蒙古医科大学附属医院CT室内蒙古呼和浩特010050

【摘要】目的：评价MSCT对冠状动脉-肺动脉瘘合并动脉瘤的诊断价值。方法：回顾性分析MSCT冠状动脉造影检查中发现的24例冠状动脉-肺动脉瘘患者资料，总结其影像特征。结果：24例冠状动脉-肺动脉瘘中，双侧冠状动脉瘘入肺动脉14例，右侧冠状动脉瘘入肺动脉6例，左侧冠状动脉瘘入肺动脉4例。合并动脉瘤15例，瘤体单发6例，多发9例。结论：冠脉CTA能准确判断CPF的有无，可清晰显示动脉瘤的位置、形态及大小，对CPF合并动脉瘤的早期诊断及制订治疗方案有重要价值。

【关键词】冠状动脉-肺动脉瘘；动脉瘤；体层摄影术；CT冠状动脉造影【中图分类号】R543.1+6【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-03-233-02

冠状动脉-肺动脉瘘（coronaryartery-puimonaryarteryfistula，CPF）指冠状动脉与肺动脉之间异常交通，血液由冠状动脉瘘口直接分流到肺动脉，病因多见先天畸形，后天外伤和感染少见。文献报道冠状动脉瘘约占先心病0.27%-0.40%【1】，而CPF约占冠状动脉瘘的17%（2），合并动脉瘤比较少见。早期无典型症状，晚期若合并动脉瘤血栓形成，破裂可危及生命。该类患者因缺乏特异性临床表现而易于漏诊或误诊。因此，对CPF合并动脉瘤的早发现、早诊治具有重要的临床意义【3】。本文回顾分析冠脉CTA中发现24例CPF患者资料，旨在探讨冠脉CTA对CPF合并动脉瘤诊断价值。

1资料与方法1.1一般资料回顾分析内蒙古医科大学第一附属医院2011年6月1日到2014年12月31日经冠脉CTA诊断CPF患者24例。男14例，女10例。年龄28-66岁，平均51.7岁。临床表现缺乏特异性，8例胸闷、心悸，心前区不适，5例心脏杂音，其余偶有胸痛。

1.2扫描前准备告知注意事项并签署知情同意书，排除严重心、肺、肾功能不全及碘剂过敏患者。常规心电图检查，若患者心率大于70bpm，在CT扫描前60min口服美托洛尔。扫描前5min常规舌下含服硝酸甘油片0.5mg-1mg。训练患者屏气，计算病人体质量指数。

1.3设备及扫描方法设备为美国GELightSpeedVCT-XT机，应用对比剂为碘普罗胺注射液（370mgI/mL），双筒高压注射器（StellantD，美国Medrad公司）。扫描参数：机架转速0.35s／r，准直器宽度0．625mm×64层，管电压120kV，依据病人身高体重指数选择管电流（250~800mA）。重建层厚0.625mm，矩阵512×512。心率65bpm以下者采用前瞻性心电门控扫描，心率65-75bpm的患者采用回顾性心电门控。扫描方法：正侧位定位片扫描后，进行钙化积分扫描，扫描范围从气管隆突至膈下1.0cm，发现肺动脉周围有异常结节样密度，向上扩大扫描范围。注入对比剂及生理盐水各20ml，流率采用3.5~5.5ml/s，在主动脉根部选取感兴趣区测定峰值时间。注入对比剂45ml-75ml，生理盐水40ml，峰值时间延迟4-5s开始扫描。

1.4影像评估所有图像均由2名资深放射科医师在ADW4.4工作站阅读，根据横断面及各种重建影像作出综合评判，至少两个平面显示冠状动脉的异常才可以肯定病灶存在。

2结果24例患者完成检查顺利，图像完全符合要求。双侧冠状动脉瘘入肺动脉14例，右侧冠状动脉瘘入肺动脉6例。左侧冠状动脉瘘入肺动脉4例。24例CPF影像表现为左、右或双侧冠状动脉发出单支、多支细小或迂曲扩张畸形血管，在主肺动脉表面形成蜿蜒迂曲、粗细不均血管网影，瘘口位于肺动脉瓣上方偏左侧水平，比较固定，肺动脉瘘口大小约1.8-7.2mm。22例可见“射血征”（高密度对比剂射入被生理盐水冲刷后呈低密度的肺动脉内）（图1）。2例呈“等密征”（肺动脉瘘口附近异常扩张血管密度与肺动脉密度一致）。合并动脉瘤15例（62.5%），瘤体单发6例（图1），多发9例（图2），动脉瘤大小约1.8-6.9mm，平均4.3mm，形态不规则，梭形多见，少部分为囊样。

3讨论CPF多属于先天性发育畸形，由于胚胎时期心肌中血管窦间隙持续存在，少数患者因为后天外伤、手术所致【4】。CPF临床表现主要与血流动力学有关，大瘘口时分流量大，引起“窃血效应”从而导致冠状动脉血供减少引起心肌缺血；另外当冠状动脉压力高于肺动脉时，射入肺动脉多余血液会增加肺动脉及右心室负荷，引发肺动脉高压。

小瘘口分流量小时，多无明显临床症状。瘘血管大部分纤细，缺乏弹力纤维，当压力逐渐增大，瘘血管迂曲扩张，局部血管壁变薄，易向外膨出形成动脉瘤。在心舒张期血液淤积在动脉瘤内，可压迫心肌及远侧冠状动脉致心肌缺血，动脉瘤内也可有血栓形成，血栓堵塞或脱落则可引起远侧冠状动脉栓塞及心肌梗死【5-7】。本组资料显示40岁以下患者4例，均未见动脉瘤形成，40岁以上者年龄越大，肺动脉表面迂曲扩张血管网越多，形成动脉瘤的几率越大。

随着多层螺旋CT技术的不断更新，在冠状动脉检查广泛应用，CPF合并动脉瘤的诊断率、发现率逐渐提高。CAG作为冠状动脉诊断的金标准，因其为有创检查，且CPF瘘口扭曲，起源多样化，插管困难，只能提供二维图像，不能显示CPF三维空间，一般不作为首选。

彩色多普勒超声心动图其瘘管显示率为21.4%，对细小瘘管显示不佳【8】。文献报道多层螺旋CT冠状动脉造影MSCT可作为CPF以及合并动脉瘤诊断的首选影像学检查【9】。

冠状动脉-肺动脉瘘以及合并动脉瘤MSCT主要表现为走形在冠状动脉和肺动脉之间，并且沿肺动脉表面蜿蜒、扭曲呈显著强化的血管网。

明确显示CPF由冠状动脉供血，并且瘘入肺动脉瘘口内，显示“射血征”。

部分由于瘘血管压力增大，血管迂曲、扩张，血管壁变薄，形成瘤样扩张，单发或者多发，囊样或者梭形，大部分为多发梭形。本研究24例CPF中合并动脉瘤15例（62.5%）。瘤体单发6例，多发9例，梭形多见。

CPF以及合并动脉瘤的MSCT征象与诸多因素相关。扫描范围确定相当重要，在做钙化积分和预实验扫描时，如果发现肺动脉旁迂曲异常血管网及等密度结节影时，要考虑到有此病可能。文献报道CPF肺动脉最终瘘口位置基本位于肺动脉主干水平【9-10】，本组病例与报道相符。常规冠脉成像范围无法显示CPF全貌。在进行扫描时需要向上扩大范围，从气管隆突以上2.0cm到膈肌下1.0cm，这样才能完整显示CPF供血动脉的走形及来源。另外“射血征”可以认为是CPF特征性表现【9】，在冠状动脉与肺动脉形成强烈对比时显示最佳。要达到此效果，与扫描过程中造影剂及生理盐水用量、注射流速有关【11】。

正确的后处理技术可以帮助进一步良好的显示CPF以及合并动脉瘤的各种征象。在三维空间，MPR显示肺动脉表面异常血管网，同时进行矢状位、冠状位以及任意角度旋转利用斜面和曲面重建技术观看细节，充分显示“射血征”。VR像可以立体三维显示异常血管网空间结构，以及异常血管数量、走形和动脉瘤大小、形态。关键区域可以不同角度观察，对CPF异常血管起源、形态清晰显示。

总之，MSCT冠脉造影个性化扫描方案的设计及后处理技术的合理使用，可准确诊断CPF，利用VR和MPR等三维重建技术，可直观显示CPF合并动脉瘤的位置、大小、形态以及与周围大血管空间关系，在诊断CPF合并动脉瘤方面具有明显优势，可作为临床可疑CPF合并动脉瘤的首选检查手段及随访手段。

图2a-c左右冠状动脉-肺动脉瘘a.VR示主肺动脉表面形成血管网及多个动脉瘤（白箭头）b.VR示右冠状动脉圆锥支、左前降支分支及起源于左冠窦上方冠脉分支（黑箭头）走行迂曲异常汇合，形成血管网c.轴位示主肺动脉表面瘘口及动脉瘤（白箭头）参考文献：[1]史冬梅，冠状动脉瘘，国外医学，心血管疾病分册，2000，7（4）：217-219.[2]QureshiSA.Coronaryarterialfistulas[J].OrphanetJRareDis，2006，12（1）：51.[3]MansourA，ChhabraM，SutijaVG.EarlydetectionofacongenitalcoronaryarteryfistulainaneonatebyDopplercolorflow[J].JPerinatMed，2007，35（6）：550-552.[4]TalebMM，SheikhMA，CooperCJ，etal.Multiplecoronarytopulmonaryarteryfistulas：acasereportandreviewoftheliterature[J].CardiovascIntervTher，2012，27（2）：127-130.[5]洪李锋，马业新.冠状动脉瘘的研究进展[J].内科急危重症杂志，2010，16（3）：154-156.[6]SAGLAMH，KOCOGULLARICU，KAYAE，etal.Congenitalcoronaryarteryfistulaasacauseofanginapectoris[J]，TurkKardiyolDernArs，2008，21（3）：200-202[7]郝粉娥，刘挨师，苏秉亮等.64层螺旋CT冠状动脉肺造影对冠状动脉瘘的诊断[J]，实用放射学杂志，2012：28（5）：801-802[8]侯传举，邓东安，朱鲜阳，等.成人先天性冠状动脉瘘彩色多普勒超声心动图特征及规律研究[J]，中华超声影像学杂志，2009，182：128-131[9]李惠民，虞崚崴，丁茗，等.冠状动脉-肺动脉瘘的双源CT血管造影诊断[J]，中国医学计算机成像杂志，2010，16：201-203[10]叶礼新.冠状动脉-肺动脉瘘的CT血管成像表现，中国医学影像学杂志[J]2013，11：841-842.[11]吴学胜，应援宁，董智，等.CT冠状动脉肺血管成像对冠状动脉-肺动脉瘘的诊断价值[J]，放射学实践，2011：26（1）：201-205.作者简介：王全用（1976-10----）男，内蒙古医科大学2012级在读研究生，主治医师，工作单位：内蒙古中医医院放射科，邮编：010020。

郝粉娥内蒙古医科大学附属医院CT室010050。