局限性肠炎的诊断与治疗

局限性肠炎的诊断与治疗

关德龙

关德龙(黑龙江省双城市人民医院150100)

【中图分类号】R574.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)17-0195-02

【关键词】局限性肠炎诊断治疗克罗恩病

克罗恩(Crohn)病又称局限性肠炎、节段性肠炎、肉芽肿性肠炎，是一种病因未明的胃肠道慢性非特蚌性溃疡、坏死性炎症，常伴有肉芽肿性炎性疾病，是一种多因素综合征。全胃肠道均可罹病，病变多见于回肠末端和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，常呈节段性分布。本病主要临床特征是以腹痛、腹泻、腹部肿块、瘘管形成和肠梗阻等为主要症状。可伴有发热、营养障碍和关节炎等全身症状。重症病人多迁延不愈，常有复发，预后不良。发病年龄多在15～40岁，男性稍多于女性。本病在欧美较多见，且有增多趋势。

【诊断要点】

Crohn病的临床表现变异很大且无特异性，有些已属晚期病变但仍可完全没有症状，又无特异性的实验室诊断方法，故本病的诊断颇为困难。但多数学者指出，有腹痛、长期腹泻和失重病人和(或)伴有不明原因的长期发热者，应疑有本病的可能，必须进行放射学、内镜和病理学检查。

1.放射学检查钡餐和钡灌检查仍是目前诊断本病的重要手段。常规胃肠造影应更注意小肠的观察，采用双对比造影有时可发现早期病变，如黏膜皱襞增厚，末端回肠有“拇指纹”样变化，黏膜水肿时可见黏膜纹增宽、变平、紊乱，并可见纵行、横行的黏膜溃疡，溃疡周围肿胀隆起呈现特征性的“鹅卵石”样X线征象。稍后由于纤维组织增生，可使肠管狭窄成为一种线带征(stringsign)，即Kantor征。病变严重时黏膜被破坏，肠道弹性差，X线可见到肠管呈僵直的“铅管征”。Crohn病的跳跃性、节段性病变则更有诊断价值。若发现肠道的内瘘或外瘘，则诊断基本成立。

2.内镜检查使用纤维十二指肠镜及纤维结肠镜，可直接窥视该段肠黏膜有肉芽肿样增生、充血水肿或鹅口疮样溃疡，并可同时作活检，这对早期诊断帮助更大。内镜检查可追踪观察病变的发展与变化，给治疗提供可靠的依据。

3.病理检查大体观可见黏膜肉芽肿和线裂状溃疡，典型的呈“鹅卵石”样。显微镜下见有非干酪性增生性肉芽肿，有较多的淋巴细胞及浆细胞浸润，可聚集成小灶。中期后肠壁内有纤维组织增生。

【治疗方案及原则】

Crohn病迄今尚无特效治疗措施，因其是二种全身性疾病，治疗应以全身治疗为主，辅以手术治疗。全身治疗包括支持治疗及药物治疗。

1.支持治疗

应让病人的精神及身体都得到休息。饮食宜给高热量、高蛋白、低脂肪、低纤维素饮食，补充维生素及各种电解质，包括微量元素，应避免进食导致肠胀气的奶类及易过敏的鱼虾类食物。急性期病人由于腹痛、腹泻及部分肠梗阻，常需进行要素饮食以维持正氮平衡，少数不能耐受足量要素饮食者，可适当加用TPN，力争达到正氮平衡，以增强体质，恢复免疫系统的功能。

2.药物治疗

(1)水杨酸偶氮磺胺吡啶(SASP)：是肠道抑菌药，能抑制肠道细菌生长，使病情得到控制，用药后相当一部分病人腹泻减轻，腹痛症状缓解，对结肠病变效果更好。开始剂量是4～6g／d，分3～4次口服，急性期缓解后改为2g／d，分2次口服。

(2)甲硝唑(灭滴灵)：能抑制肠道内厌氧菌生长，减轻肠道的免疫负担，减轻病人的病情，其用法是0.6～1.2g／d，常与SASP合用以增强疗效。

(3)糖皮质激素：急性期应用以控制症状，疗效较好。一般剂量为氢化可的松300mg／d，维持1～2周，后渐减量至100mg／d，维持6～8周或更长，最长可达3～6个月，但对疑有内瘘或穿孔者慎用。停药后仍有复发可能。

(4)硫唑嘌呤：能加强激素的疗效，应用期间应注意骨髓及消化道反应。

(5)其他对症治疗药物：腹泻严重者可用复方苯乙哌啶或易蒙停；腹部阵痛剧烈者可用颠茄或丙苯辛以解痉；有感染者可应用抗生素，如头孢类广谱抗生素。

3.外科治疗

单纯药物治疗有较高的复发率，且有少部分病人症状难以缓解，而外科手术常可获得较好疗效。对于有内瘘、穿孔或肠梗阻的病例，外科治疗的指征更强，手术指征可归纳为：

(1)积极内科治疗无效；

(2)反复发作，症状较严重，影响生活及生长发育；

(3)有内瘘或外瘘；

(4)有完全性或不完全性肠梗阻；

(5)有持续性出血，经一般治疗无效者；

(6)腹腔或腹膜外脓肿；

(7)急性肠穿孔或慢性肠穿孔；

(8)肛门部病变。

根据病人全身及肠道的局部病变情况，可选用以下几种术式：

1)肠切除术：病变肠段一期切除吻合术是切实可靠的方法，可迅速缓解症状，减少复发率。切除范围包括病变较严重，引起狭窄、梗阻、穿孔、内瘘及持续出血病变的肠段，吻合口可在肠壁基本正常能保证吻合口良好愈合的切缘上，不需强调切至病变边缘10cm以上的正常肠段。因为Crohn病是一种复发性很高的疾病，且发病年龄较轻，不少病人需进行多次手术，应尽量保留较多的肠管，以防止短肠综合征。据大宗资料观察，切除量的多少与复发率无关，对于肠管切除段系膜上的淋巴结也不必进行清除，因淋巴结病变并不增加复发率。对于跳跃性病灶间距10cm以上者，应采用分段切除吻合以减少切除肠段。

2)肠捷径吻合术(by-pass)：单纯在病变肠袢上、下端作捷径手术目前已极少采用，因为这种手术后会产生一段环形肠袢，引起一系列病理生理改变甚至癌变。因此，捷径手术目前只限于十二指肠Crohn病引起的梗阻，因胰十二指肠切除术的范围过大，多数病人难以耐受，并发症及死亡率较高。

3)肠造瘘术：该术式主要用于一般情况极差的中毒性巨结肠，或急性广泛结肠病变不能作全肠切除者，或累及直肠肛门的严重病变而不宜作切除者。在这种情况下，肠造瘘术可达到减压目的，粪便改道可使病变肠段得到休息，有利于病变稳定。

4.预后

Crohn病是一种慢性非特异性炎症性病变。在疾病的活动期，炎症可不断进展且累及更多肠管，甚至可引起多种并发症。大宗病例统计，其总的死亡率高达10%～15％，大多数死于并发毒血症及全身衰竭。严重病例80％～90％需手术治疗，目前手术死亡率已降至1％～3％；有严重并发症的死亡率可超过10％。手术后复发率也较高，平均每年约4％，5年内复发率达30％，10年内复发率达50％左右。但总的看，手术切除仍是目前最有效的治疗方法，大部分病人的病情能得到较长时间的缓解，维持正常生活。

参考文献

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