肝损伤的临床诊疗

肝损伤的临床诊疗

高志军

肝损伤的临床诊疗

高志军(黑龙江省青冈县红十字医院黑龙江青冈151600)

【中图分类号】R575【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2008)21-0058-02

【关键词】肝损伤

随着工农业生产及交通事业的发展，腹部外伤的发病率有所上升。肝损伤的常见原因，在战时绝大多数为火器伤，如弹片伤或盲管伤，伤情可轻可重；在平时除刃器、火器伤外，多为交通、工业事故所致的挤压伤或钝性伤，可造成粉碎性或深而广的复杂性肝裂伤以及合并多器官损伤，致使病情复杂，救治困难，死亡率高。

1.病理

肝外伤后因大量出血致循环血量减少，出现不同程度的休克。胆汁外渗引起腹膜刺激症状。大量血液和胆汁积聚于第三间隙，引起脉速、电解质紊乱，可能有代谢性酸中毒、肾功能衰竭和休克肺等。胆汁性腹膜炎不仅加重组织外液丢失，并且影响正常的凝血机制，引起继发性出血和感染。刺伤和切伤造成的肝损伤较小。枪弹伤的损害程度与弹头大小及其飞行速度有关，高速弹头可造成严重损伤，甚至使肝组织损伤脱落，肝包膜下血肿大小不等，有时可容2000～3000ml血液。中央破裂可造成广泛的肝组织坏死。肝右叶由于表面积和体积均较左叶大，其受伤机会常较左叶高4～5倍，其中膈顶部分受伤在所有肝外伤中约占40%。

2.临床表现

肝外伤的临床表现主要是腹腔内出血或休克和腹膜刺激征。由于致伤原因、损伤程度及病理类型的不同，肝外伤的临床表现也不尽一致。肝表浅裂伤时出血和胆汁外渗不多，且在短期内多能自行停止，故临床表现轻微，一般仅有上腹部疼痛，很少出现休克，可随时间推移而症状逐渐消失。中央型肝挫裂伤或贯通伤，多有广泛肝组织碎裂和肝内较大胆管及血管断裂，腹腔内出血和胆汁多溢多。临床上可有不同程度的休克，腹痛剧烈，腹肌紧张，压痛明显。伤员常有恶心、呕吐、脉速、面色苍白等。这些症状可随时间的推移而加重。肝脏严重碎裂伤或合并肝门大血管、下

腔静脉破裂时，可发生大出血。伤员往往在伤后短期内即出现严重休克及意识不清，腹壁逐渐膨隆，脉细速，呼吸困难等。即使立即快速输血补液，血压常不易回升，伤员往往因失血过多而死亡。肝包膜下血肿或肝深部血肿，临床上主要表现为肝区胀痛，肝肿大或上腹肿块，慢性进行性贫血。

3.诊断

肝外伤常不难作出诊断，病人常伴有右下胸及右上腹的外伤史，开放性肝损伤更易作出诊断。闭合性肝损伤伴有严重的腹腔内出血及腹膜刺激征。程度较轻的包膜下破裂有时与腹壁挫伤较难鉴别。特别当闭合性肝损伤合并有胸、腹部严重复合伤时，由于伤势重、病情复杂，往往不易确定有否肝损伤存在，此时应结合受伤的情况、临床表现等进行综合分析。在肝损伤的早期，红细胞计数、血红蛋白和红细胞压积可接近正常，但随病情发展会逐渐下降，白细胞计数可升高。腹腔穿刺术用于合并颅脑外伤、多处复合伤、神志不清和腹部体不明确的伤员，特别有价值。还有一些特殊的检查方法：如选择性肝动脉造影、放射性核素肝扫描、CT等，对危重的伤员不能采用，但对休克不明显，全身情况较好或创伤后有并发症者有定帮助。如肝内血肿、膈下感染、肝组织缺血坏死、胆道出血、肝脓肿等，常需要借助这些方法做进一步的检查及病灶定位。对某些病情复杂的伤员，高度怀疑有肝破裂时，应当及时施行剖腹探查，以免贻误治疗。

4.治疗

肝损伤的治疗，原则上应及时诊断，早期手术。对少数症状不明显的小的刺激或小的包膜下血肿或无大量出血表现者，可在密切观察下，谨慎地采用非手术治疗，包括卧床休息、止痛、应用抗生素、止血剂和控制饮食等，有可能获得治愈。对在非手术期间发现腹腔内继续出血或病情恶化，应立即手术探查。对伤后

出血猛烈，短时间内大量失血时，应在快速加压输血的同时，立即剖腹，控制出血，然后继续输血，等待休克好转后再对损伤做处理。术中给充分地氧吸入。手术切口的原则要示能良好地显露肝脏，便于仔细探查和处理肝脏的各个部位。一般可采用右肋缘下切口，或经腹直肌或正中切口进入腹腔。必要时做右侧胸腹联合切口。术中如发现肝损伤为小的包膜下血肿或小的表浅裂伤，或整齐的戳创，出血已经停止者，除放置引置引流外，无需特殊处理。常用的手术方法有以下几种：①缝合缝合是肝脏裂伤最常用的方法，位并非所有的裂伤都适于单纯缝合，必须区别对待。②失活组强清除术对不整齐的肝裂伤，或创面大而深，且有较

大血管或胆管破裂时，须清除外伤所致失去生机或脱落的肝组织碎块及部分叶、段，用丝线直接在肝创面上对破裂的血管或胆管做“8”字形缝合结扎。③填塞止血法对较深部裂伤或肝组织大块缺损者，虽将血管和胆管一一结扎，但创面仍渗血严重而不能控制时，可用大网膜、明胶海绵、止血纱布、氧化纤维等填入创面后，再用纱布条填塞。④肝动脉结扎止血对复杂的肝裂伤、肝贯通伤、肝中央破裂、大的肝包膜下血肿，经清创切除及创面缝合结扎血管后，出血仍不能控制或填塞纱布后仍有活动性肝动脉支出血时，可结扎肝总动脉或肝固有动脉，或肝左或肝右动脉，以达止血目的。⑤肝部分切除术是一种有效而彻底的止血方法。