PICC置管异位的原因分析和处理体会

PICC置管异位的原因分析和处理体会

徐赛秀汪华萍

徐赛秀汪华萍（江西省肿瘤医院江西南昌330029）

【中图分类号】R197.39【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）13-0175-02

【摘要】目的探索一种方便、易行处理PICC异位的方法。方法针对PICC异位于腋静脉、颈内静脉及心脏，通过使患者穿刺侧手臂与身体的角度调整到30°，有效压迫颈内静脉近心端，同时结合10ml注射器生理盐水脉冲式推注法进行异位后导管正位，达到了很好的效果。结论通过以上方法可以有效地使异位的PICC前端到达上腔静脉，实施方便，简单易行。

近年来PICC（PeripherallyInsertedCentralCatheters,即外周置入中心静脉导管）越来越广泛地应用于临床，不仅为患者解除了疼痛，使无痛注射变成了现实；在为化疗患者保护血管方面也起到了极为重要的作用。PICC导管前端不位于上腔静脉时,称之为导管异位。导管异位是PICC置管中常见的并发症之一，发生率高，文献报道发生率12.5%[1]。我科自2009年5月至2010年3月共180例PICC置管患者中有173例到达了预期的位置，有7例患者置管后摄片发现异位，分别为一例腋静脉异位、两例颈内静脉异位和4例心脏异位。现将异位的原因分析及护理对策报告如下：

1临床资料

1.1一般资料本组7例均为鼻咽癌放疗期间需进行同步化疗或诱导化疗的患者，男5例，女2例，年龄42～68岁。

1.2定位参考标准T5～T7为PICC置管适宜位置。T4相当于胸锁关节位置，T5相当于上腔静脉上段，T6～T7相当于上腔静脉中下段,T8以下为进入心房。

1.3导管的选择我科180例患者均采用美国BD公司PICC。它的材料为硅胶，质地柔软，与人体的亲和性好，对血管刺激小。型号为4～5Fr，直径为0.4～0.5mm，导管直径大小与液体流速成正相关。

1.3.1用物准备：备无菌治疗巾、无菌手套、生理盐水、0.5%碘伏、75%乙醇、10ml注射器、3M透明贴膜、无菌棉球或棉签。操作室三氧机空气消毒30分钟。

1.3.2操作方法腋静脉正位方法：协助患者取平卧位，测量进针点至异位解剖点的距离，此长度为留在血管里的长度。除去PICC固定贴膜，按PICC穿刺要求，建立无菌区，将导管退出，退出长度为插入长度减去留在血管里的长度，取下肝素帽，消毒导管接口，用10ml注射器抽吸生理盐水，接在导管口上，此时使患者穿刺侧手臂与身体角度调整到30°[2]，头转向穿刺侧，下颌压肩以防导管误入颈静脉。操作由两位护士配合进行，一位护士均速送管，约为0.5cm/3秒，另一护士用10ml注射器快速地从导管推入生理盐水，直至送到零刻度。

颈静脉正位方法：按PICC穿刺要求，建立无菌区，将导管退出异位长度，指导患者用下颌压置管侧肩部，操作由三位护士配合进行，一位护士协助患者将下颌尽量压肩部，并用一侧小鱼际自锁骨中线向上压迫颈部外侧，一位护士送管，另一位护士用10ml注射器快速地从导管推入生理盐水，直至送至零刻度。异位于心脏处理方法：发生异位于心脏的处理比较简单，将长出的导管退出心脏即可，固定牢固，也可不用处理，注意观察。本组4例患者有2例患者无症状，末做处理。另2例患者侧卧时有不适感，分别退出导管3cm和3.5cm后症状缓解。

2正位成功的标准导管头位于上腔静脉内

3结果

三例PICC导管异位患者均一次性正位成功，成功率达100%。

4讨论

PICC误入腋静脉的原因：PICC穿刺血管依次为贵要静脉、肘正中静脉、头静脉[3]。贵要静脉管腔由下至上逐渐变粗，静脉瓣较少，为PICC穿刺最佳静脉。肘正中静脉为一短粗的静脉干，向心走行又分为两条，一条在尺侧汇入贵要静脉，另一条在肘窝处桡侧汇入头静脉。头静脉分支多，静脉瓣相对较多，在腋静脉上方汇入腋静脉或锁骨下静脉，汇入锁骨下静脉之前，多有一个静脉瓣，导管不易通过而返回腋静脉[4]；头静脉在与锁骨下静脉入口连接处形成上弓形[5]；因上弓形角度问题，导管不能顺利进入上腔静脉，尖端抵血管壁而折返进入腋静脉。选择头静脉或肘正中静脉连接桡侧的头静脉为置管通路，若手臂外展与身体角度大于30°，臂部肱二头肌和三角肌上抬，形成与胸大肌间沟的挤压，导致头静脉与腋静脉角度增大，锁骨下静脉角减少，导管易顺着角度大的静脉前行而误入腋静脉。PICC误入颈内静脉的原因主要是下颌压肩动作不到位，因为两位均为鼻咽癌患者，颈部均有较大的肿块，如无人协助，很难使颈静脉闭合。其原因为：由于颈部包块导致颈内静脉离体表位置相对较远，引导者很难将颈内静脉近心端完全压闭，导管头端到达此处后在遇到一定的阻力后直接下行入无名静脉，但也有可能从未被完全压闭的颈内静脉部分重新异位入颈内静脉。PICC误入心脏的原因主要是由于体表测量的长度不能十分正确地显示体内静脉的解剖导致测量过长所致。症状不明显，偶有胸闷气促。

腋静脉正位时，使手臂外展与身体角度呈30度，可防止臂部肱二头肌和三角肌上抬，从而减小头静脉与腋静脉角度，避免了导管误入腋静脉。颈部包块和肥胖等患者，颈内静脉近心端不能完全压闭，此时护士用一侧小鱼际自锁骨中线向上压迫颈部外侧可以避免导管从未被完全压闭的颈内静脉部分重新异位入颈内静脉。选用10ml注射器以0.5cm/3秒匀速送管：常规选择导管末端连接20ml注射器或50ml注射器推注生理盐水，由于其截面较大，推注过程中压力相对10ml注射器较小，导管不易漂浮，影响调整到位，而选用10ml注射器推注生理盐水，压力相对较大可促使无导丝的PICC漂浮，易于送管，0.5cm/3秒匀速送管可减少导管的损伤及血管刺激，有利于沿主要静脉通道行进。

为了减少PICC异位的发生，我们必须注意以下几点：一、选择在粗直、静脉瓣少的贵要静脉穿刺置管，头静脉前粗后细，且进入头臂静脉时角度较小，高低起伏，导管易造成反折，增加置管难度，不得不选择头静脉或正中静脉进行穿刺时，需将患者穿刺侧手臂与身体角度调整到30°可以有效地避免腋静脉异位。二、置管前应充分评估患者的血管、置管史、病变部位，并对患者进行健康教育，详细讲解置管的目的、意义、术中体位与配合的重要性，并在术前练习偏头动作。三、单侧颈部肿块的患者避免在有肿块的一侧置管，双侧颈部肿块的患者选择肿块小的一侧进行穿刺，并由一名护士协助患者用下颌压肩或耳朵贴肩，如此动作不能到位，护士可用一侧小鱼际自锁骨中线向下压迫颈部外侧，能有效地避免导管异位到颈内静脉。四、注意操作技巧，动作轻柔，明确PICC导管送管主要是靠血液将导管漂浮到预定位置，避免插管时用力过大，送管过快或强行送管，这样导管很容易在碰到静脉瓣时改变方向导致异位。五、认真倾听患者主诉，如有无颈部不适，推注生理盐水时颈部有无异常声音（流水声），以便早期发现早期处理。六、指导带管患者避免肢体频繁、过度活动，比如：打球、拉单双杠、提重物、抬手到背部抓痒等；如有剧烈咳嗽、呕吐、呃逆或便秘要及时治疗，以防导致PICC置管期间的导管漂移。

针对PICC导管头端异位，国内尚无规范有效的方式可循，分别有学者采用B超下、X线透视、坐位后盐水推注、模拟定位机监控下等进行正位，这些操作实施起来非常不便，尤其不利于无菌区域的建立。采用本方法简单方便，并一次调整成功，值得临床推广。

参考文献

[1]骆小京.经外周穿刺置入中心静脉导管在NICU的应用.中华护理杂志，1999，34（4）：232-233.

[2]闻曲，鲁汉英，鲍利红.PICC导管误入腋静脉调整方法的改进。护理学杂志，2009，24（1）：55-56.

[3]任卫东，唐力.血管超声诊断基础[M].北京：人民军医出版社，2005：1-2.

[4]何忠杰.危重患者斜卧位、坐位锁骨下静脉的上下入路穿刺法[J].中国危重病急救医学，2001，13（7）：403.

[5]何忠杰，林洪远，翁志华，等.危重病患者静脉通路的选择[J].中国危重病急救医学，1995，7（4）：231-232.