中心静脉导管行腹腔灌注鸦胆子油乳剂在恶性腹水患者中的应用和护理

中心静脉导管行腹腔灌注鸦胆子油乳剂在恶性腹水患者中的应用和护理

文静龙鑫

文静龙鑫（四川省中西医结合医院四川成都600041）

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）28-0441-03

【摘要】文章介绍了利用中心静脉导管腹腔置管术，对恶性腹水患者进行腹腔穿刺放腹水结合腹腔内灌注鸦胆子油乳剂治疗的操作和护理方法，该法可明显缓解患者的呼吸压迫、腹胀等症状和控制恶性腹水。

【关键词】中心静脉导管恶性腹水鸦胆子油乳剂护理

恶性腹水是恶性肿瘤的晚期并发症之一，常导致严重腹胀，电解质紊乱，低蛋白血症，甚至致心肺功能衰竭。大量恶性腹水常并发于腹部晚期癌症患者，如不及时治疗，控制腹水，患者将在短期内死亡[1]。同时，当大量腹水引起高度膨胀，影响心肺功能时，可穿刺引流以减轻症状[2]。我科自2004年以来，采用中心静脉导管腹腔置管术，对42例恶性腹水患者进行腹腔穿刺放腹水结合腹腔内注入鸦胆子油乳剂治疗，及时缓解了患者的呼吸道压迫、腹胀等症状，控制恶性腹水，取得了较好的疗效，现报告如下。

1临床资料

42例患者中男25例、女17例，均经B超证实为大量腹腔积液。其中22例为胃肠道肿瘤，12例为晚期肝癌，8例为卵巢肿瘤。腹围最大者135cm，最小者105cm，平均115.6cm。术前均经腹部超声诊断为大量腹水，临床上有明显的呼吸困难或腹胀等症状。本组42例行腹腔穿刺置管引流均首次成功，置管时间最长者21d，最短者5d，平均置管(10.8±6.2)d。

2方法

2.1物品准备

消毒用碘伏，局麻用2％利多卡因2ml。无菌穿刺包1包，洞巾、无菌手套、纱布，中心静脉留置管1幅(ARROWUS)，无菌透明3M敷贴1张，一次性无菌引流袋1个（一次性无菌输液器改制）。

2.2患者平卧位，取脐与左髂前上棘连线的内2／3与外1／3交界处或取脐与耻骨连线中点，左右旁开1-1.5cm。常规消毒皮肤，打开穿刺包，术者戴无菌手套、铺洞巾，以2％利多卡因自皮肤至腹壁层行浸润麻醉后，左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针自麻醉处进针，当针尖有落空感时，接注射器回抽见腹腔液，右手将导引钢丝J型端从注射器内腔插入腹腔约10cm。固定钢丝，退出穿刺针，再将中心静脉导管暴露在体外的钢丝末端，逐渐向皮内推进达腹腔，固定导管，退出钢丝，将导管尾端接上无菌橡胶软管，再将橡胶软管另一头接一次性无菌引流袋。最后用3M透明敷贴固定导管，就形成了与输液形状倒置的引流系统。每日引流量不超过2000ml，最大限度引尽腹水后，根据病病情腹腔内注射药物鸦胆子油乳剂50ml，并用20ml生理盐水冲管。嘱患者每30min改变一次体位，尽量使药物在腹腔涂布均匀。最后注入肝素液2ml(1250u／m1)，夹紧导管夹，导管尾部接上肝素冒，再用菌纱布包裹，固定于腹壁，以备下次引流或注药。

3疗效评价标准

按WTO腹水疗效评定标准：完全缓解(CR)：腹水全消失，时间≥1个月；部分缓解(PR)：腹水减少50％，时间持续≥1个月；稳定(SD)：腹水变化不明显，时间持续≥1个月；进展(PD)：腹水增多25％，时间持续≥1个月。

3.1结果

42例患者获完全缓解(CR)9例、部分缓解(PR)21例、稳定(SD)6例、进展(PD)6例，总有效率85.7％。

3.2毒副反应

42例中均未出现了恶心、呕吐等胃肠道反应及肝肾心功能异常变化，仅2例出现一过性的轻度腹痛。

4护理

4.1置管前心理护理

为了取得患者及家属的配合，事先应了解患者的症状及心理状态，做好宣教工作，详细向患者讲述应用中心静脉置管灌注鸦胆子乳剂治疗的目的、操作过程及可能出现的反应、注意事项，减轻患者的思想负担，以取得患者的配合和家属的理解，消除患者紧张不良情绪，增加患者信心，使其积极配合治疗和护理。

4.2置管时护理

协助患者取舒适卧位，关闭门窗，注意保暖，常规消毒皮肤，麻醉成功后行中心静脉导管穿刺。严格无菌操作技术，适时做好语言沟通，分散患者注意力，消除其紧张、焦虑情绪；穿刺过程中密切观察患者病情变化，若患者出现头晕、心悸、血压下降、呼吸困难等，应及时给予氧气吸人，氧流量3L／min，若患者呼吸困难加重、面色苍白、出冷汗，应先安慰、体贴患者，必要时暂停操作，查明原因后处理。

4.3置管后护理

4.3.1体位及饮食指导：协助患者取半坐卧位，以利于腹水引流。患侧卧位时避免导管受压，以防导管堵塞。由于患者腹腔积液，蛋白丢失严重，应指导其加强营养，多食人高蛋白、高维生素、清淡、易消化饮食，并遵医嘱经静脉补充蛋白，必要时进行预防感染治疗。

4.3.2腹水引流的护理：腹水引流过程中，密切观察患者的血压、呼吸、脉搏的变化及引流液的颜色、性质及量。同时控制引流速度，不可过快，一次放液不应超过2000ml；注意保持引流管的通畅，避免扭曲、折叠、脱出；引流袋应每天更换，并不得高于患者的腹腔穿刺点，以防逆行感染；穿刺点常规每周换药3次。

4.4腹腔灌注药物的护理：彻底排净腹水是治疗恶性腹水的关键，用鸦胆子油乳剂50ml经中心静脉导管缓慢注入腹腔，用20ml生理盐水在药物灌注后冲管，确保药物全部进入腹腔。注药后1～2h内，指导患者经常翻身，每30min变换体位1次，以利于药物均匀分布整个腹腔，与腹膜广泛接触。同时配合医生及时复查血常规、肝功能、肾功能、B超，以了解腹水情况。

4.5置管并发症护理

4.5.1导管堵塞护理

导管堵塞是中心静脉置管较常见的并发症，置管时间越长，堵塞的可能性越大[3]。每次引流腹水或腹腔灌注后，应用20ml生理盐水冲洗导管，再行肝素液2ml(1250U／m1)缓慢正压封管，可有效预防导管堵塞。注意导管不要受压、折叠、扭曲，以防机械性堵塞。

4.5.2导管感染护理

研究表明，大多数的中心静脉置管感染是由于插管处皮肤的细菌经皮下隧道移居到导管腔外而引起。Siger—Sena等[4]研究表明污染的导管接头最有可能引起中心静脉置管术后感染及脓毒症。使用导管时应严格无菌技术操作，保持局部清洁干燥。注意观察穿刺处皮肤有无红肿、疼痛、渗血、渗液。每日监测体温变化，每周更换敷贴3次，若有敷贴松动、分泌物增多、体温升高等感染征象，应及时更换，并遵医嘱给予抗感染治疗。

4.5.3导管脱出护理

穿刺后，用专用固定器固定中心静脉导管，并用无菌透明贴粘贴固定。导管脱出见于患者自行拔管、封管或更换敷贴时操作不当，发生率低。临床工作中，只要加强临床护理和导管的管理，就可以避免导管脱出。

4.5.4导管口渗漏护理

置管时应严格无菌操作，动作宜轻柔，勿过度牵拉皮肤。腹水引流时，应妥善固定引流袋，防止其因腹水重力作用对导管形成牵拉；患者改变体位时，注意先将导管调整好，防止因牵拉作用而使导管外移及脱出，严格交接班制度，准确记录导管深度，做好床头交接班。因腹腔内压力过大、腹壁张力过强引起导管口渗漏者，穿刺点应给予加压包扎，并及时更换敷料，注意保持局部清洁干燥。

5讨论

恶性腹水是指肿瘤引起液体在腹腔内异常积聚，常见于肝癌、乳腺癌、卵巢癌、胃癌、胰腺癌、结肠癌等。发生恶性腹水通常属于肿瘤晚期，1年生存率小于10％[5]。因大量腹水引起呼吸困难、腹痛腹胀、纳差、肢体肿胀等症状，严重影响病人的生活质量，应积极治疗。

鸦胆子油乳系苦木科植物DNA合成的果实,别名苦参子。具有清热解毒、杀虫止痢、腐蚀赘疣,软坚散结等功能[2]。近代研究证明，其有效成分具有细胞周期非特异性抗肿瘤作用，能够抑制多种瘤细胞DNA合成，使肿瘤细胞变性、破裂、坏死。由于鸦胆子脂肪油与乳化剂合成的鸦胆子油乳，因其油乳滴与癌细胞有特异性的亲和力,长时间粘附在癌细胞周围,使其为网状内皮系统的吞噬细胞所吞噬和潴留。同时其在体内的定向分布作用，使抗肿瘤药物在该处有较高浓度,从而大大提高了抗肿瘤效果[6]。鸦胆子油乳剂治疗癌性腹水的临床疗效肯定，在治疗过程中毒副反应小，表现为一过性轻微腹痛。

我科通过对42例恶性腹水采用中心静脉导管引流结合鸦胆子油乳剂腹腔灌注治疗的患者进行总结，我们认为，大量恶性腹水患者多系晚期癌症患者，一般情况差，体质衰弱，可出现呼吸困难，影响患者的生存质量，传统的抽腹水需反复穿刺抽液，既增加患者的痛苦，又增加感染的机会，很难被患者及家属接受。而中心静脉导管置管法引流腹水，可一次置管多次引流，不妨碍患者活动和休息，以保证引流过程中的舒适体位，引流过程中可动态观察腹腔积液情况，可随时留取标本送检，并且经导管腹腔内注入鸦胆子油乳剂，控制腹水疗效肯定，几乎无毒副作用。中心静脉置管行腹腔灌注鸦胆子油乳剂，操作简单，创伤性小，安全性高，疗效肯定，值得临床广泛应用。

参考文献

[1]邹天柱.卡铂、5一氟尿嘧啶、速尿经胸腹腔治疗癌性胸腹水12例[J]．九江医学，1994，9(2)：109.

[2]姚景鹏.内科护理学[M]．2版．北京：人民卫生出版社，1999：1830.

[3]生艳，谭世君．中心静脉置管的临床应用及护理进展[J]．国际护理学杂志，2007，26(1)：1-3．

[4]王琳西，潘伯宇．中心静脉导管感染的发病机理及预防[J]．中华护理杂志，1997，32(11)：675.

[5]白娟，刘继彦．腹腔灌注治疗恶性腹水的现状与进展[J]．华西医学，2007，22(2)：428-429．

[6]李佩文.中西医临床肿瘤学[M].北京:中国中医药出版社,1996.111.