输卵管妊娠手术治疗的麻醉选择

输卵管妊娠手术治疗的麻醉选择

郭秀川

郭秀川

(黑龙江省绥化市兰西县妇幼保健院151500)

【摘要】探讨输卵管妊娠手术治疗的麻醉特点。对输卵管妊娠手术治疗的麻醉方法特点进行分析。处于比较良好的状态，此时患者可行择期手术，手术方式可采用传统上的开腹手术，也可采用腹腔镜手术。一般可选用连续硬膜外阻滞和腰麻-硬膜外联合阻滞或全身麻醉。输卵管妊娠破裂为常见急症手术，麻醉处理主要取决于失血程度，取决于失血量的多少。麻醉方式的选择以休克指数为主要依据，<1者用椎管内麻醉；>1者选全身麻醉。

【关键词】输卵管妊娠；手术治疗；麻醉方法

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）34-0170-02

输卵管妊娠的临床表现，与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量的多少与时间长短有关。典型的症状为腹痛和阴道出血。90%以上患者多因突发性腹痛就诊。手术是治疗异位妊娠有效、安全、可靠的方法，开腹后快速止血，是防止出血性休克继续发展的根本措施，为其他治疗手段争取了时间，创造了可能和条件，包括保守手术和根治手术[1]。保守手术为保留患侧输卵管，根治手术为切除患侧输卵管。

1资料与方法

选取2013年1月～2014年3月收治的输卵管妊娠患者30例，年龄20～30岁，平均年龄27岁。未产妇13例，经产妇17例，孕次0～5次，产次0～3次。均有停经史，腹痛28例，阴道出血28例，2例多于月经量，1例同月经量，27例出血量小于月经量。对生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；诊断不明确者；异位妊娠有进展者(如血β-HCG处于高水平，附件区大包块等)；期待治疗或药物治疗有禁忌证者行手术治疗。所有患者均顺利完成手术，麻醉效果满意。

2麻醉

2.1输卵管妊娠破裂前的麻醉特点患者此时处于比较良好的状态，此时患者可行择期手术，手术方式可采用传统上的开腹手术，也可采用腹腔镜手术。一般可选用连续硬膜外阻滞和腰麻－硬膜外联合阻滞或全身麻醉。硬膜外阻滞有一点穿刺法和两点穿刺法。一点穿刺法可经腰2～3间隙穿刺，向头侧置管，经腹手术阻滞平面达胸8～骶4为宜。

2.1.1腹腔镜手术麻醉特点

2.1.1.1CO2气腹对呼吸系统的影响CO2高度的可溶性和腹腔、血液之间CO2的压力梯度可导致CO2吸收迅速增加，从而引起高碳酸血症和酸中毒。气腹可增加腹腔内压力，压力为15mmHg时膈肌上抬，肺功能减退，呼吸顺应性降低，尤其是在患者处于头低足高位时，其结果导致生理性死腔增加和充气－灌注失调。CO2气腹容易导致肺不张。有研究报道长时间气腹患者中使用PEEP能够改善动脉氧分压。处置：①导管深度合适、体位固定、停止腹腔注气，并常规听诊双肺呼吸音是否对称。②防止气道压力过高→肺泡破裂。一方面避免头低位；另一方面，增加通气频率，保持每分钟通气量不变，以减低气道峰值压。③CO2介质增加发生。应加强麻醉监测、呼吸管理。气腹前的过度换气和术中维持PaCO2正常是必要的，利于术后血气恢复正常。

2.1.1.2.CO2气腹对循环系统的影响腹腔内压力增高可导致内脏血管收缩，下腔静脉、肾静脉和肝静脉血流减少，从而减少心脏的前负荷。腹腔内压力增高亦可增加整个外周血管的阻力，提高平均动脉压，心脏后负荷增加。腹腔内压力控制在8～12mmHg时，气腹对循环系统的影响处于边界；腹腔内压力增至16mmHg时则可产生显著影响。在正常充气压力时心排血量由于心率代偿性增快可不变或轻度减少；充气压力增加时心排血量明显减少。另外，腹膜扩张可能诱发血管迷走神经反射，出现心律失常和心搏骤停[2]。建议气腹超过2h需做血气分析及中心静脉血氧饱和度。

2.1.2传统开腹手术麻醉选择一般可选用连续硬膜外阻滞和腰麻-硬膜外联合阻滞或全身麻醉。可经腰2～3间隙穿刺，向头侧置管，阻滞平面达胸8～骶4。对硬膜外阻滞有禁忌者，可选用全身麻醉。

2.2输卵管妊娠破裂的麻醉特点

为常见急症手术，麻醉处理主要取决于失血程度，取决于失血量的多少。休克指数(一脉率/收缩压)可以帮助麻醉医生对患者的失血量迅速作出粗略估计。麻醉方式的选择以休克指数为主要依据，<1者用椎管内麻醉；>1者选全身麻醉。麻醉前要对病人的失血量和全身状态作出迅速判断，并做好大量输血准备，以便抢救出血性休克。该类病人大多已处于休克状态，休克前期时，估计失血量为400～600ml；如已达轻度休克，失血量为800～1200ml；中度休克时为1200～1600ml；重度休克时为2000ml左右。休克前期或轻度休克时应在输血输液基础上，选用小剂量硬膜外阻滞；中度或重度休克，经综合治疗无好转者，应酌情选用局部麻醉或全身麻醉。如病人尚合作或严重休克，可先在局部浸润麻醉下进腹止血，经补充血容量待休克好转后再给予地西泮、氟芬合剂及氯胺酮复合麻醉。如选用气管内全身麻醉，宜选用对心血管抑制较轻的乙托咪酯、7-羟丁酸钠、氯胺酮、琥珀胆碱复合麻醉。诱导时要严防呕吐误吸，麻醉中要根据失血量补充全血，代血浆和平衡液，并纠正代谢性酸中毒，维护肾功能。麻醉后应继续严密观察，预防感染及心、肺、肾的继发性损害。

具体处理方式：

2.2.1异位妊娠患者均宜首选全身麻醉，其主要依据：异位妊娠的患者均有不同程度的失血，尤其行急诊手术的患者，失血量最少在200ml以上，且有活动失血，只有全身麻醉诱导占时最短，可为迅速止血赢得更多的宝贵时间，且对循环干扰也较轻，术中低血压的发生率最低(与术前比较)，又可主动管理呼吸，尽快改善微循环，增加末梢氧供和消除患者精神紧张及体位不适。其管理要点：除一般全身麻醉注意事项外，在麻醉时应避免或慎用有明显循环抑制作用的麻醉药、交感神经阻滞药和血管扩张药，根据病情诱导可选用异丙酚、地西泮、咪吐安定、γ-羟基丁酸钠、依托咪酯、芬太尼等，且在麻醉手术的同时抗休克。麻醉维持期间采用N2O、异氟醚、七氟醚，辅以肌松药来满足手术的要求，镇痛不全时可加用芬太尼类麻醉性镇痛药。

2.2.2其次可以选择连续硬膜外麻醉，主要依据：①患者术前SBP>90mmHg(休克指数<1.0)；②术前禁饮时间<6h；③麻醉医生有熟练的硬膜外操作技术和术中管理经验。其管理要点是：①患者麻醉前需开放粗大上肢静脉(必要时开放2条静脉，快速补充血容量，以补充代血浆(500～1000ml)和平衡液为主，这一点至关重要；②备好抢救用具；③严格控制麻醉平面<T8；④进腹后如失血量超过全血量(按体质量的7%计算)的20%以上和(或)HCT<25%时必须输血[3]。该法之优点：麻醉操作简单；对于饱胃患者，其反流误吸的危险性较全身麻醉小。缺点是施麻者必须熟练掌握抗休克的综合方法和复苏措施。

2.2.3第三选择联合阻滞麻醉，硬膜外麻醉和联合阻滞麻醉选择依据、术中管理要点、优点基本相同。联合阻滞比硬膜外麻醉诱导时间短，为迅速进行手术止血赢得了时间，但术中血压波动比硬膜外麻醉大。且联合阻滞和硬膜外麻醉都要求施麻者更要有熟练的术中管理经验。

综上所述，宫外孕手术虽然可以在椎管内麻醉下完成手术，但要从安全角度来看还是全身麻醉最好。

参考文献

[1]顾灵皎.临床妇产科学.北京：人民卫生出版社，2001，102.

[2]郎景和.妇产科手术笔记[M].北京:中国科学技术出版社，2001:7.

[3]刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].第二版，北京：人民卫生出版社，1997，645-646