切开复位克氏针内固定并植骨术治疗跟骨关节内骨折的临床研究

切开复位克氏针内固定并植骨术治疗跟骨关节内骨折的临床研究

郭亚

郭亚（山东省菏泽市中医医院山东菏泽274000）

【摘要】目的探讨切开复位克氏针内固定加植骨术治疗跟骨关节内骨折的临床疗效。方法临床观察2009年6月-2012年2月采用切开复位克氏针内固定加植骨术治疗58例（62足）跟骨关节内骨折患者。所有患者均为闭合性跟骨关节内骨折。按Paley跟骨骨折分型：B1型26足，B2型14足，C1型16足，C2型4足，D型2足。结果58例（62足）患者给予6-20个月随访。术后X线片测量：Gissane角平均132°，B?hler角平均30°。按Maryland足部评分系统评定：优30足，良24足，可6足，差2足，优良率达87.1%。结论该治疗方法具有较好的临床疗效。创伤小，手术时间短，并发症少，疗效确切，骨折愈合后克氏针拔除方便，无内固定寄留、无需再次手术取内固定物，在跟骨关节内骨折治疗方法中占有一定优势。

【关键词】跟骨关节内骨折切开复位克氏针内固定植骨

【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）20-0068-02

跟骨骨折是临床上常见的骨折之一，占全身骨折的2%，其中85%～90%为关节内骨折[1]。由于跟骨在足部整体功能中具有重要作用，故骨折后应充分恢复其本身正常形态和距下关节关系。保守治疗较难获得解剖复位，即使复位又易发生再移位，导致跟骨畸形愈合和创伤性关节炎，引起疼痛和关节功能丧失，严重影响足的功能。因此，一般认为疗效较差，致残率较高[2]。涉及关节面的跟骨骨折现多提倡通过手术治疗达到解剖复位，从而降低创伤性关节炎的发生。本文就2011年6月-2012年2月间我院行切开复位克氏针内固定加植骨术治疗的患者，进行临床疗效观察，对该疗法进行客观临床评价，旨在探讨跟骨关节内骨折的治疗方法，不断提高跟骨关节内骨折治疗效果，减少并发症的发生。

一、临床资料

（一）病例来源

本研究病例均取自2011年6月-2012年2月在菏泽市中医医院骨科病房就诊的采用切开复位克氏针内固定加植骨术治疗的跟骨关节内骨折患者。

（二）一般资料

58例（62足）跟骨关节内骨折患者，其中男54例(58足)，女4例(4足)，年龄18-62岁，平均年龄39.1岁。均为闭合性骨折。伤因：高处坠落56例，车祸伤2例。按Paley跟骨骨折分型：B1型26足，B2型14足，C1型16足，C2型4足，D型2足。合并外踝骨折2例，膝外侧副韧带损伤2例，距骨骨折2例。伤后致手术时间：2-3天内手术24例（24足），4-7天内手术28例（30足），8-14天内手术6例(8足)。

二、治疗方法

（一）术前准备

术前常规拍摄跟骨Ｘ线片，必要时行ＣＴ检查，确定关节面损伤情况及骨折移位程度。患肢抬高制动，应用冰袋冷敷和消肿药物。完善各项检查排除手术禁忌。根据局部软组织肿胀情况决定手术时间。

（二）手术方法

采用硬膜外麻醉，麻醉成功后，患者仰卧位，患侧臀部放置沙袋，使患者向健侧倾斜，应用气囊止血带。常规消毒手术野，铺无菌手术单。

手术切口采用足背外侧切口，切口远端起自距骨头的前外侧缘，向后下方弧形延长，经跗骨窦，至外踝下方2.5cm，适当向后上方延长，止于外踝后方1cm处，长约8cm。逐层切开皮肤、皮下组织，直达骨膜，严禁使用电刀，术中辨认并保护腓肠神经和腓骨长、短肌腱，骨膜下向两侧剥离，形成全厚皮瓣，仔细向两侧牵开，跖屈内翻足即可充分暴露距下关节，不必切断跟腓韧带。必要时骨膜下剥离趾短伸肌部分起点，即可显露跟骰关节。

清除跗骨窦内软组织和淤血，结合术前评估及术中直视，全面了解骨折线走行方向和骨折的移位情况，选择适当复位和固定方法。首先复位后距下关节面，直视下用小的骨膜剥离器插入骨折线内，以后关节面的内侧部分为标准，向上撬起塌陷的关节面骨折块，恢复后关节面平整，以2枚克氏针由内向外穿过后关节面软骨下骨质，固定至载距突维持复位。以载距突骨折块为中心，以距骨下关节面为模板，撬拨复位跟骨前部、体部、粗隆部骨折，纠正B?hler角、Gissane角，尽量做到跟骨距下关节面的解剖复位，恢复跟骨高度。同时内翻或外翻跟骨体，利用跟骨软组织合页作用，矫正跟骨侧方移位。以2-3枚克氏针从跟骨结节由后向前按相交方向固定，克氏针尽量经过载距突骨折块和较大骨折块，远端应固定至骰骨。对跟骨前部的骨折和跟骨结节处的舌型骨折以1-2枚克氏针加强固定。透视观察复位满意后对跟骨体内残留的空腔，用人工骨填充压实。最后复位固定跟骨外侧壁，以2枚克氏针交叉固定。术中可根据具体骨折情况酌情加减克氏针。截除多余克氏针，残端留皮外约1.5cm并折弯。逐层关闭切口，留置引流条一根，石膏托90°固定。

（三）术后管理

常规应用抗生素72小时，预防感染；平躺垫高患肢30°并应用活血化瘀中药口服，配合消肿药物静脉点滴，减轻足部肿胀；短腿石膏托外固定，使足和踝关节保持中立位置；术后48-72小时拔除引流条；加强局部换药及克氏针针眼处的护理，保持切口敷料干燥；术后2-3周拆线；术后6-8周，摄X线片证实骨折愈合去除克氏针和石膏，开始进行关节功能锻炼，逐渐部分负重，完全负重则需术后3-4个月。

三、观察方法

（一）观察、记录

记录患者姓名、性别、年龄、家庭住址、联系方式，以便术后随访。观察记录切口愈合情况、骨折愈合情况、随访症状、体征变化，完善临床疗效观察。

（二）观察指标

1.术后X线片测量B?hler角、Gissane角恢复情况。

2.骨折的临床愈合标准[3]：

(1)局部无压痛及纵向叩击痛；

(2)局部无反常活动；

(3)x线片显示骨折线模糊，有连续性骨痴通过骨折线；

(4)外固定解除后伤肢满足以下要求：上肢能向前平举1kg重量达1分种，下肢不扶拐在平地能连续步行3分钟，不少于30步；

(5)连续观察2周，骨折处不变形，则观察的第1天即为临床愈合日期。

3.症状疗效评分标准

所有病例均采用MaryLand足部评分系统法[4]：分为疼痛和功能两部分，分别占45分和55分(见表1)。90-100分为优，75-89分为良，50-74分为可，＜50分为差。

四、治疗结果

本组58例（62足）患者获6-30个月随访。切口渗液10天者4例，经换药、烤灯照射愈合，3周拆线。无切口和针眼感染、皮肤坏死病例。术后X线片测量：Gissane角120°-140°，平均132°。B?hler角20°-35°，平均30°（见表1）。8-12周骨折全部愈合，愈合率100%。术后足部功能评分按Maryland足部评分系统评定：优30足，良24足，可6足，差2足，优良率达87.1%。

表1术后Gissane角B?hler角测量

五、讨论

跟骨是足部最大的一块跗骨，是高空作业，车祸发生的常见骨折之一，约占全部附骨骨折的60％，占全身骨折的2％，其中85%～90%为关节内骨折。跟骨关节内骨折的治疗办法包括非手术治疗和手术治疗，近年来随着影像技术的发展和外科技术的提高，越来越多的骨科医师提倡采用手术治疗方法治疗跟骨关节内骨折。目前，临床报道常见的手术治疗方法是闭合撬拨复位术和切开复位钢板内固定术。本研究采用切开复位克氏针固定加植骨术治疗跟骨关节内骨折，相对这两种方法具有一定的优势。

闭合撬拨复位虽然强调后关节面复位的重要性，但多不能达到解剖复位，且维持复位困难。本研究采用切开复位，运用骨刀进行撬拨，将闭合撬拨复位中克氏针与骨折块的“点”接触改为骨刀与骨折块间“面”接触，有效的防止了骨折块的旋转，降低了复位难度。在直视下骨刀直接从骨折间隙进入，直至塌陷关节面下方，撬起了塌陷的关节面，保证关节面的解剖复位。应用至少5枚克氏针对撬拨复位后形成的“空壳”进行超关节三维支撑，防止术后B?hler角、Gissane角度丢失。对复位留下了较大的骨缺损空腔，人工骨植入填充，强调植骨时要夯实，使骨折端获得即时稳定，确实起到稳定骨折、支撑关节面，保护和加强内固定的作用。

切开复位钢板内固定治疗需要做较大的切口及在跟骨外侧较大面积地剥离组织，增加了对软组织的医源性损伤，因此容易发生切口愈合不良、皮肤边缘坏死、感染、肌腱撞击和局部疼痛等[5]；同时，对已发生骨折的跟骨血液循环将造成进一步破坏，以致晚期发生关节骨折块的坏死和骨折不愈合。另外，由于常规钢扳体积较大，容易造成皮肤、肌腱和神经的损伤，且骨折愈合后尚需二次取钢板和螺钉，再次大面积剥离软组织，易导致足关僵直。

本研究采用的足背外侧入路，适当骨膜下剥离，形成全厚皮瓣，向两侧牵拉切口，内翻足即可清楚显露距下关节面，撬拨复位，采用克氏针内固定，克氏针放置的重要作用就是要抬起、支撑关节面，抵抗一定压缩力，同时固定骨折块防止移位，有利于早期功能锻炼。我们主张复位后，以粗细不等的克氏针进行超关节三维交叉固定，形成类似“棚架”的立体结构[6]，起到相应力学固定效果。载距突位于较厚的跟骨内侧皮质骨中部，与跟骨的内侧壁共同构成较为坚强的内侧承重柱。后距下关节面是后压力骨小梁的起点。跟骨压力、张力骨小梁多数在跟骨结节密集、重叠，骨小梁密度较高，皮质较厚。克氏针放置应充分考虑这些骨质坚强处，使固定针得到坚强的支撑。

术中无须对跟骨外侧壁的软组织进行广泛剥离，较少的干扰周围软组织的学运，术后切口并发症较少。同时本研究手术操作简单，手术时间短，避免长时间暴露切口，增加感染的机会。骨折愈合后拔除克氏针方便，无内固定寄留、再次手术切开的弊端。

本文通过对58例（62足）跟骨关节内骨折的患者，采用切开复位克氏针内固定加植骨术治疗，取得良好的治疗效果。切开复位，可在直视下应用骨刀直接从骨折间隙进入，撬起塌陷的关节面，保证关节面的解剖复位。应用克氏针对撬拨复位后形成的“空壳”进行超关节三维支撑固定，无须广泛的软组织剥离，并能对复位后的跟骨起到良好的固定作用。人工骨的植入填补骨缺损造成的空腔，对关节面有较强的支撑作用，使骨折端获得即时稳定，伴随着新生骨的长入以确实起到稳定骨折、支撑关节面，保护和加强内固定的作用。其创伤小，操作简单，手术时间短，并发症少，疗效确切，骨折愈合后拔除克氏针方便，无内固定寄留、再次手术切开的弊端。在跟骨关节内骨折治疗中占有一定优势。

参考文献

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[5]高堂成，张春才，张庆红，等跟骨关节内骨折内固定手术并发症分析.中华骨科杂志，2005，25：4145．

[6]谭祖明，张兵，吕朝阳，等．经皮撬拨复位多针超关节固定治疗跟骨关节内骨折[J]．中医正骨，2008；20（9）：37-38．