稽留流产的治疗进展

稽留流产的治疗进展

陈丽池

陈丽池（云南省昆明市五华区人民医院妇产科650031）

【摘要】稽留流产是指死亡的胚胎或胎儿在子宫内停留未及时自然排出,是流产中的一种特殊类型。本文探讨不同方法处理稽留流产,寻求治疗捷径,减少出血,缩短住院时间,减少近期及远期并发症发生率,减轻患者痛苦。

【关键词】稽留流产米非司酮米索前列醇

【中图分类号】R714.21【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）18-0324-01

稽留流产近年来发病率呈逐年上升趋势。由于其胎盘组织机化与子宫壁紧密粘连，不易剥离，对合并有子宫疤痕者，清除则更为困难。若死胎稽留时间过长，退行性变的胎盘组织释放出凝血活酶进入母体循环，可导致严重的凝血功能障碍，继发播散性血管内凝血，发生大出血等并发症，因而本病是临床上处理较为棘手的一种流产类型。

1.药物治疗目前常用的药物有：米非司酮、米索前列醇、依沙吖啶、雌激素类。

1.1米非司酮作为一种较强的孕激素受体拮抗剂，米非司酮在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，调节凋亡基因促进绒毛合体滋养细胞、腺上皮细胞凋亡，并通过改变脱膜组织局部T辅助淋巴细胞和自然杀伤细胞导致免疫微循环破坏，引发胚胎、滋养细胞变性坏死，从子宫内壁分离、脱落。在稽留流产中，因蜕膜绒毛已变性坏死，激素水平处于较低状态，应用米非司酮易干扰体内雌激素与孕激索受体间的平衡，使雌二醇增加，提高子宫敏感性，同时降低孕酮活性，从而一方面可抗孕酮对子宫肌的抑制作用，引起子宫肌兴奋，导致子宫肌阵缩；另一方面可抗孕酮对宫颈胶原分解的抑制作用，使宫颈胶原纤维发生降解，宫颈扩张。此外，米非司酮还可降低前列腺素分解，使内源性前列腺素释放，促使官颈软化，子宫收缩，而子宫收缩进一步刺激了前列腺素的产生，形成外源性前列腺索启动内源性前列腺素合成的循环。目前米非司酮已经作为临床广泛应用于治疗稽留流产的常用药物，只要无禁忌证，均可应用，根据不同孕周选用不同剂量，常用剂量为150～300mg，其疗效并不与药量成正比,通常150mg即可以取得理想的疗效，可以空腹顿服或分次于3d内服完，每次口服50—150mg，服药后宜禁食2h。若无死胎排出或伴有宫内组织物残留者，则辅以米索前列醇治疗，必要时行清宫术。

1.2米索前列醇该药是前列腺素的衍化物，可兴奋子宫肌，有抑制子宫颈胶原合成的作用，使子宫颈纤维组织软化，胶原降解，宫颈管松弛，从而扩张和软化子宫颈；而且，米索前列醇使蜕膜组织萎缩，机化的胚胎组织与官壁分离，同时释放内源性前列腺索，诱发宫缩，从而在软化宫颈、促宫缩的协同作用下加速自然排空宫腔组织物的过程。米索前列醇对妊娠各期的子宫均有收缩作用，以妊娠晚期的子宫最敏感，故对于孕5个月以上稽留流产患者用药应慎重，须在严密监护下，具有抢救措施的条件下使用。米索前列醇还具有抑制血小板凝集与弥散性血管内凝血的作用，稽留流产的患者如凝血功能异常应用更适宜。米索前列醇也是临床上：常用于稽留流产的药物，该药与米非司酮配伍能起到诱发宫缩及软化宫颈的双重作用，加快胚胎组织自然排出宫腔的流产作用，因而目前临床上多于应用米索前列醇前48～72h内应用米非司酮，失败者行清官术或者钳刮术。该药禁用于以下患者：对该药过敏者，心、肝、肾疾病及肾上腺皮质功能不全者；有使用前列腺素类药物禁忌者，如青光眼、哮喘及过敏体质者；以及带宫内节育器妊娠者。

1.3依沙吖啶又名利凡诺，其可引起子宫内蜕膜组织坏死而产生内源性前列腺素，引起子宫收缩；此外，该药对子宫平滑肌也有直接兴奋作用，有杀菌和增加宫缩频率、幅度及张力的作用，既可增加宫腔容积，起机械性压迫作用，又可使蜕膜出血、坏死，使机化组织与子官壁分离，易于清出。本药主要用于终止12—26周妊娠，安全剂量为50—100mg，一般用量为100mg，极量为120mg，中毒剂量为500mg。根据孕周的不同，可于羊膜腔内给药或官腔内给药。为达到满意的效果，目前本药多与米非司酮联合应用，通常于口服米非司酮150mg后24h内行利凡诺羊膜腔内注射，大多于48h内排胎，大大降低了官颈损伤的发生率。

1.4雌激素类药物雌激素有兴奋子宫平滑肌的作用，使子宫收缩力增强并增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性，稽留流产患者因蜕膜、绒毛变性出血，雌激素水平较低，补充适量雌激素可增加子宫对缩宫素及前列腺素的敏感性，有利于蜕膜的剥脱和排出。同时，雌激素能提高子宫内膜雌、孕激素受体的表达，从而有助于促进子宫内膜的修复，缩短出血时间。故而临床上可作为稽留流产的辅助用药，常与其他药物如米非司酮、米索前列醇配合使用或作为清官术前用药。常用的有倍美力、补佳乐、炔雌醇等。其中倍美力常用剂量为每次0.625mg，每天1次；炔雌醇每次为1mg，每天2次；补佳乐每次5mg，每天3次。

综上所述，稽留流产作为一种特殊类型的流产，发病原因复杂，而且由于存在较多并发症，增加了临床治疗的风险和困难。然而由于受社会因素、环境因素等多方面的影响，近年来稽留流产的发病率越来越高，对患者造成了一定的心理和生理创伤。对于本病的治疗，当今医学已经总结出多种方法。因此应选择见效快、创伤少、花费低的治疗方法。在治疗过程中密切观察病情变化，可有效地预防及减少并发症的发生。目前临床推荐多种方法配合使用，米非司酮和（或）米索前列醇引产后行清宫术已经成为首选的方法，而在治疗过程中辅助应用雌激素与，可加快死胎排出，减少阴道流血量，并促进机体恢复。

参考文献

[1]李春，黄菊芳．米非司酮配伍米索前列醇治疗稽留流产101例临床观察[J]．中国医药，2007，2(4)：244-245．

[2]高秀娟．米非司酮联合依沙吖啶在稽留流产中的应用[J]．医药论坛杂志，2007，28(14)：69．

[3]单江静,王运根,高阳.倍美力配伍米索前列醇治疗稽留流产[J].现代中西医结合杂志,2006,(09).