浅谈脓胸的外科治疗

浅谈脓胸的外科治疗

关勇

关勇

(黑龙江省佳木斯市肿瘤结核医院154007)

【摘要】目的：对脓胸的症状表现及治疗方法效果进行探讨分析。方法：随机选取我院2014年1月至2014年12月间收治的经确诊患有脓胸的患者40例进行研究分析。结果：采用胸膜剥脱术28例，胸廓改型术6例，胸膜肺切除术3例，胸腔病灶清除术3例。术后无死亡病例，空洞消除，脓腔全部清除，肺内结核病灶稳定，瘘口闭合，肺功能呈现明显改善状态。结论：采用胸外科手术治疗脓胸效果显著，值得临床推广。

【关键词】脓胸；外科；诊疗

【中图分类号】R655【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）34-0145-02

脓胸是病菌侵入胸膜腔，产生脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染，称为脓胸。脓胸按病理发展过程可分为急性和慢性；按致病菌则可分为化脓性、结核性和特异病原性脓胸；按波及的范围又可分为全脓胸和局限性脓胸。

1.资料与方法

1.1一般资料

随机选取我院2014年1月至2014年12月间收治的经确诊患有脓胸的患者40例进行研究分析。患者年龄为15岁到70岁，平均为45岁；患者的病程为3周到4年，平均10个月。

1.2方法

1.2.1急性脓胸

急性脓胸以控制感染、提高机体抵抗力、排净脓液、使受压的肺尽快复张为治疗原则。

1.2.1.1胸膜腔穿刺抽脓在急性脓胸早期，脓液较稀薄易抽出，采用胸膜腔穿刺抽脓的方法，部分患者可治愈。可以根据患者的体征、超声波以及胸部X线检查来确定具体穿刺的部位。一般为腋后线第7肋间或第8肋间。将脓液一次抽净，再将抗生素注入胸膜腔，每隔一日重复一次。在穿刺的过程中如果有脉速、面色苍白、冷汗、头晕、恶心、呼吸急促等症状的出现，应停止穿刺。在每次抽脓后都应做胸部X线进行检查，判断胸膜腔积液的程度以及治疗的效果。如果呼吸音清晰并且胸部X线检查显示肺膨胀较好，胸部积液消失，则说明脓胸已治愈。如果脓液没有减少或者脓液变得粘稠，或者伴有气管、食管瘘并发的脓气胸，或伴有腐败性脓胸的患者，应该及时采用胸腔闭式引流。

1.2.1.2胸腔闭式引流是治疗急性脓胸排净脓液，使受压肺尽快复张，一种简便且有效的常用方法。有经肋骨床和经肋间插管引流。要求引流管内径较大，引流位置适当，使肺膨胀较快[1]。

1.2.1.3脓胸早期廓清术对发病2周以上的急性脓胸具有下列情况之一的患者：①多发性包裹性脓胸；②闭式胸腔引流不畅；③发病时间长，就诊较晚，脓汁稠厚，闭式引流术难以治愈。手术清除脓汁、脓苔，分离粘连，剥去覆盖脏、壁层的纤维组织，使肺脏得到最大限度复张。胸膜腔间断灌洗或持续滴入灌洗、胸腔镜技术，治疗急性脓胸收到较好效果。

1.2.2慢性脓胸

慢性脓胸以改善全身情况、加强营养、消除感染源及致病因素、手术闭合脓腔，尽量保存与恢复肺功能为治疗原则。

1.2.2.1改进胸腔引流针对引流不畅的原因，调整原有引流管的位置、口径、深浅等，使脓腔充分引流，减轻中毒症状，缩小脓腔，肺得到最大限度膨胀。

1.2.2.2胸膜纤维板剥脱术是治疗慢性脓胸较为理想的手术方式，适用于慢性脓胸早期，肺内无严重病变，术后肺能重新膨胀者。手术剥除脓腔壁层和脏层胸膜上纤维板，使肺复张，消灭脓腔，使肺功能及胸廓运动得以改善。若肺内有广泛破坏性病变、结核空洞或支气管扩张，则不宜施行此手术[2]。

1.2.2.3胸廓成形术适用于慢性脓胸晚期患者，肺组织严重纤维性变而不能复张；或肺有广泛结核性病变，不宜使肺扩张者。手术刮除脏层纤维板上肉芽组织和坏死组织，切除脓腔外侧壁增厚的胸膜壁层纤维板及相应的肋骨，使剩留的胸壁软组织塌陷与内侧壁对合，以及利用邻近带蒂肌瓣充填或移植带蒂大网膜堵瘘填腔，达到消灭脓腔的目的。术后妥善加压包扎。儿童不宜施行此手术，以免日后造成严重胸廓畸形。

1.2.2.4胸膜肺切除术脓腔及病肺一并切除，创伤大、出血多、技术难度大。适用于慢性脓胸合并肺内严重病变的患者，如支气管扩张症、结核性空洞、支气管胸膜瘘等[3]。

2.结果

通过结合患者的实际情况进行手术治疗，40例患者中有16例患者疗效显著，病情已得到很好控制；有22例患者已明显好转；其余2例患者治疗效果不明显，已转入上级医院治疗。

3.讨论

急性脓胸患者高热、胸痛、气促、咳嗽、伴支气管胸膜瘘者有体位性咳痰，患侧胸部呼吸受限，胸廓饱满，气管移向对侧，肋间隙增宽，叩诊浊音或实音(脓气胸叩诊上部鼓音，下部浊音)，听诊呼吸音减弱或消失。慢性脓胸会造成全身慢性中毒症状，包括长期低热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血和低蛋白血症，局部症状，包括胸闷气短、咳嗽、咯脓痰。查体呈慢性消耗病容，患侧呼吸运动减弱，胸壁塌陷，肋间隙变窄，叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱或消失。晚期可见杵状指、趾。胸部X线检查显示患侧胸膜增厚，肋间隙变窄，纵隔向患侧移位，膈肌抬高。脓腔造影可明确脓腔部位、大小、有无支气管胸膜瘘，有利于拟定治疗方案。胸部CT、MRI检查不仅有助于诊断，同时可明确胸内有无其他病变。[4]慢性脓胸形成的主要原因是：急性脓胸就诊太晚，未能及时治疗，逐渐进入慢性期;急性脓胸处理不当，如引流不及时、引流不畅或拔管过早；合并支气管或食管瘘未能及时处理，胸膜腔受到持续感染；脓胸内有异物存留，引起反复感染；胸膜腔毗邻器官的慢性感染病灶，如膈下脓肿、肋骨骨髓炎等，未能控制与清除；特异性病原菌感染，如结核菌、放线菌等慢性炎症所致的纤维层增厚，肺膨胀不全，使脓腔长期存在。慢性脓胸和急性脓胸的区别并不是明确的时间界限，而是慢性脓胸的病理特征是脏、壁胸膜纤维性增厚；脓腔壁坚厚，肺不能膨胀；壁胸膜增厚的纤维板使肋骨聚拢，肋间隙变窄，胸廓塌陷。

参考文献

[1]韦春晖.慢性脓胸外科手术治疗体会[J].微创医学.2007.2(5):480-481

[2]范明，刘建新.手术治疗慢性结核性脓胸38例临床分析[J].国际医药卫生导报2010.16(4):450-452

[3]刘家荣.胸腔镜手术治疗急性弄醒30例临床观察[J].中国现代药物应用.2010.4（5）：61-62

[4]王成，金锋，杨宝玲，宋晓明，刘景亮，王传庆.结核性脓胸的外科治疗[J].中华外科杂志2004.42(22):1402-1403