甲状腺手术中甲状旁腺的识别及功能保护

甲状腺手术中甲状旁腺的识别及功能保护

孙思敬，翟震，路忠志，李敏，任小龙，李东生

孙思敬，翟震，路忠志，李敏，任小龙，李东生

（淄博市第一医院山东淄博255201）

【摘要】甲状旁腺功能减退是甲状腺手术常见的严重并发症之一。术中准确寻找识别甲状旁腺，并对其功能加以妥善保护尤为重要。本文对识别甲状旁腺和功能保护的要点进行综述，以期提高对甲状旁腺功能保护的能力，尽量避免此并发症的发生。

【关键词】甲状旁腺；功能；保护

中途分类号：R581文献标识码：A

1、甲状旁腺功能保护的必要性

1.1时至今日，甲状腺外科已从普通外科范畴向高度专业的学科转变，迫切需要专业医师具有完整的专业理论体系和精确的手术操作。不过目前我国甲状腺外科的专业化程度还不是很高，很多单位从事甲状腺外科的医师专业理论不强，手术操作的精细程度尚不能满足甲状腺外科的要求，甲状腺外科仍然是并发症发生率较高的专业。

1.2在行单侧甲状腺叶切除时甲状旁腺功能的部分损失，可能在术后没有突出的临床表现，但是为再次甲状腺手术埋下了隐患，再次甲状腺手术对旁腺功能保护的任务将更加严峻。甲状腺手术中发现的每一枚甲状旁腺都应当视为最后一枚甲状旁腺。从以上文献及多单位经验交流来看，甲状旁腺功能减退确实为甲状腺手术的严重并发症，且是相比较高发的并发症。

1.3甲状旁腺功能丧失引发的低钙血症通常在术后4d内出现，表现为口周颜面部及四肢端针刺样麻木感、手足抽搐、肌肉疼痛和肌无力等症状。永久性甲状旁腺功能丧失需长期补充钙剂和维生素D，给患者带来心理和生理上的巨大痛苦，严重影响了患者术后的生活质量。

1.4综上所述，甲状腺手术中，尤其是甲状腺癌的手术中，妥善保护甲状旁腺功能意义非凡。

2、甲状旁腺功能损伤的原因

2.1甲状旁腺功能保护的前提是寻找辨识甲状旁腺，不熟悉甲状旁腺解剖，不能辨识甲状旁腺，甲状旁腺功能保护将无从谈起。甲状旁腺本身因其特殊的胚胎发育过程，导致其解剖位置不会相对固定，特别是下甲状旁腺的解剖范围变异较大，这些生理解剖和胚胎发育因素，使得在手术范围较大、层面较广的甲状腺癌淋巴清扫术中，甲状旁腺容易受到损伤甚至误切[3]。很多情况下手术标本离体到病理科，由病理科医师发现旁腺，为时已晚。

2.2甲状旁腺血供破坏是功能损伤的另一常见原因。发现识别了甲状旁腺，在保留的过程中不能保护甲状旁腺的血运，仍然保护不了甲状旁腺的功能。熟悉甲状旁腺的血液供应也非常重要，甲状旁腺的血供及血液回流常有变异，所以说手术中要仔细辨认甲状旁腺的血供，有条件时佩戴手术放大镜为好。吴志勇等[4]分析总结约80％的术后甲状旁腺功能减退是由于结扎甲状腺下动脉主干引起的。

3、甲状旁腺的识别和确定

对于甲状旁腺的识别方法，主要依据于其解剖位置、颜色形态及相关鉴别方法，包括术中指压法、漂浮实验、淋巴管造影、术中快速冰冻等[2]。

3.1、位置识别：上甲状旁腺：位置较固定，常位于甲状腺叶的后外侧中上1/3处，喉返神经入喉上方0.5—1.0cm处，最多见。Zuckerkandl结节：是甲状腺侧叶突出的一部分，是解剖旁腺和喉返神经的重要标志，在环状软骨水平，甲状腺侧后缘组织增生，形成结节，在将该结节向中线牵拉时，即可显露后内侧的上甲状旁腺。

3.2、颜色及形态识别：上甲状旁腺因位置较固定而易于鉴别及原位保留，下旁腺的鉴别较为困难，常与脂肪球及反应增生性淋巴结、甲状腺下极向外突起的小结节相混淆。典型的旁腺形态呈扁平状及卵圆状居多，颜色呈深黄色或杏黄色，颜色上与周围脂肪球不易鉴别，但甲状旁腺内可见细微网状血管网，切开后有密集的出血点并可见网状结构，为甲状旁腺特有结构，脂肪球切开后剖面仍为黄色均匀脂肪，淋巴结切开不出血，可供鉴别，而对于血供受影响的组织，变色的为旁腺，不变色的为脂肪及淋巴结。

3.3、术中指压法：将可疑旁腺组织加压30秒后松开，旁腺颜色变浅，松开后1—3分钟旁腺颜色可恢复正常，而淋巴结及脂肪均不变色。

3.4、漂浮实验：将可疑的旁腺附着组织完全剥离后放入生理盐水中，脂肪球漂浮，旁腺下沉。

3.5术中快速冰冻法：当遇到难以鉴别的甲状旁腺样组织而用上述方法仍无法鉴别时可将所有可疑甲状旁腺的组织编号分别切取少许送快速冰冻病理，据快速冰冻组织学结果确定甲状旁腺，该法准确率最高，但费用高，耗时。

4.甲状旁腺功能保护措施

4.1甲状旁腺原位保留，在切除甲状腺或清扫淋巴结时原位保留甲状旁腺，这在上旁腺是比较容易做到的。对于下旁腺，尤其是中央区淋巴结清扫时，还是比较困难的。吴高松等[9]把甲状旁腺的解剖定位及外观识别技术、甲状旁腺的精确的被膜解剖、甲状旁腺的血供保护及精确止血技术这三方面作为术中甲状旁腺原位保护的指导准则，取得了良好的效果。

4.1.1需要强调的是原位保留一定注意保留血供，动静脉损伤都能造成旁腺功能丧失。另外，甲状旁腺的部分血供还来源于甲状旁腺与甲状腺假被膜问的血管蒂，因此在手术分离过程中应轻柔操作，尽量避免损伤甲状旁腺和假被膜之间的黏附关系。原位保留的旁腺苍白、针刺不出血，则供血受到破坏，需要摘除做移植。水肿、颜色变深提示回流受阻，可以针刺几下，或者眼科剪刀剪出小口来解决。

4.1.2严格把握手术指征，不要无谓地扩大手术范围。吴志勇等[1]认为除了熟悉甲状旁腺正常的解剖位置及形态、保护好甲状旁腺的血供以外，根据原发疾病选择术式，亦是保护甲状旁腺功能不能忽视的因素之一。行双侧甲状腺叶全切术，并发甲状旁腺损伤的机会大大增加。其研究的872例甲状腺术后甲状旁腺功能损害均发生在甲状腺双侧全切病例。

4.2当发现已经被误切除或发现原位保留的甲状旁腺丧失功能时，甲状旁腺的自体移植不失为重要的补救措施。标本离体即刻检查是一个很好的习惯。发现被损伤功能的甲状旁腺，即刻送术中冰冻病理，组织学确认，切成1mm3的组织块，植入胸锁乳突肌内。自体甲状旁腺移植的术后效果一直是个争议，很多学者强调，原位保留甲状旁腺才是第一选择。术后监测PTH等指标常常被其他原位保留的甲状旁腺功能所掩盖，不好说明问题。但是最近几年继发性甲旁亢的外科治疗中，不少学者采取了把4枚甲状旁腺全部切除，再取适当的组织量移进行植，取得了不错的效果。这样看被移植的甲状旁腺组织是可以存活，并存在生理功能的。当然，被移植的甲状旁腺发挥什么样的生理功能，是受到复杂的内环境调节的，也是存在个体化差异的，需要进一步研究揭示。

总之，甲状腺手术中对甲状旁腺功能成功保护需要对甲状旁腺的解剖、血供等知识非常熟悉，能够顺利寻找识别甲状旁腺。掌握熟练的手术操作技巧，能够原位保留甲状旁腺，且功能完好。当原位保留甲状旁腺特别困难或者失败时，应该进行甲状旁腺的自体移植。对甲状旁腺识别、功能保护技巧，以及效果评价都有待于各位同道进一步探讨。

参考文献

[1]吴志勇,江学庆,江明,等.872例甲状腺术中甲状旁腺的保护[J].中华内分泌外科杂．2010．12(4)：409-410.

[2]普通外科手术并发症预防及处理.武正炎主编.2007年1月第2版.