剖宫产手术中子宫肌瘤的处理策略

剖宫产手术中子宫肌瘤的处理策略

孔冰玉1郑申莉2

孔冰玉1郑申莉2(通讯作者)（1湖北宣恩县李家河卫生院湖北宣恩445514)(2湖北恩施市中心医院湖北恩施445000）

【摘要】目的探讨剖宫产手术中子宫肌瘤剔除术可行性及应对措施。方法分析对本院2008年—2011年近三年120例剖宫产手术中子宫肌瘤剔除术，同时选择同期120例剖宫产无子宫肌瘤作为对照比较，进行回顾性分析。结果两组手术都成功完成，手术时间，产褥病率，术后住院天数。均无显著差异（P>0.05）术时出血量肌瘤剔除组多于单纯剖宫产组。结论剖宫产中肌瘤剔除术是可行的。

【关键词】剖宫产肌瘤剔除术策略

1临床资料

1.1一般资料收集2008.3—2012.3收入本院行剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术的120例产妇为观察组，年龄最大37岁，最小21岁，平均26岁，初产妇90例，经产妇30例，单纯的120例产妇做对照，年龄平均27岁，两组孕周均大于37周，两组产妇年龄,孕龄，孕产史，体质等有关因素比较，差异均无。

1.2肌瘤部位及类型浆膜下肌瘤20例，肌壁间肌瘤50例，混合型（浆膜下+肌壁间）20例，粘膜下20例，宫颈肌瘤10例，其中单个肌瘤80例，多个肌瘤40例，肌瘤最大直径约12厘米，最小0.5厘米。

2讨论

2.1妊娠合并子宫肌瘤的诊断

在早孕时，子宫肌瘤较大的可表现为子宫不规则，大于妊娠月份的结合超声容易诊断，但孕晚期超声科医生容易把注意力放在胎儿的观测上，容易漏诊，特别是不太大的肌瘤。子宫肌瘤可引起不孕和流产，也可引起早产，胎盘异常，难产，产后出血等，导致了剖宫产的增加，大多数是由于病患“一举两得”的心理，并不是肌瘤本身的原因。

2.2子宫肌瘤剔除切口的选择

剖宫产切口仍应选择子宫下段横切口，子宫肌瘤剔除切口根据具体情况选择，浆膜下肌瘤，或向外突出的肌壁间肌瘤可由浆膜面切开剔除或做肌瘤带根部缝扎，粘膜下肌瘤取宫腔内切口切除。如果肌壁间肌瘤大部分突向宫腔，也可考虑取宫腔内切口切除，以最大限度地减少对子宫的损伤和出血。虽然从宫腔内缝合比浆膜面缝合难度大，但可避免较大肌壁损伤。

2.3剖宫产术中子宫肌瘤剔除术是必要的可行的

目前多主张在剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术，郑丽璇等[1]认为，剖宫产同时尽量剔除肌瘤，以免二次手术给患者带来痛苦。避免分娩后子宫肌瘤影响子宫缩复，减少了产后出血量，降低了产褥感染率，同时又可终止肌瘤继续发展及恶变。对于靠近子宫大动脉，输尿管，输卵管间质部的大肌瘤应谨慎对待。张明[2]比较了北京协和医院134例剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术组与仅行剖宫产组，前者手术操作时间长于后者（P<0.05）但两组患者术中出血量,术后血红蛋白下降值,产褥病率及术后恢复情况均无显著差异。剖宫产时剔除子宫肌瘤的意义在于：避免短期内再次手术的可能;肌瘤影响子宫缩复，增加产后产后出血及盆腔感染的机会。在术中主要问题是如何避免减少剔除时的大出血,特别是难以探制的大出血，因此，在遇到以下情况者不剔除。a、子宫下段近宫颈、宫角的大肌瘤。b、子宫收缩乏力时。c、危重病人，如妊娠合并心脏病、子痫、弥漫性血管凝血（DIC）等不宜同时行子宫肌瘤剔除术[3]。剖宫产剔除子宫肌瘤时应注意：a、术前应与患者做充分的沟通，讲明利害关系，包括小肌瘤剔除不净的可能，术后出血不能控制，子宫切除的可能，以免不必要的纠纷。b、备足血源。c、肌瘤剔除术前，常规应用宫缩药物，确保子宫收缩状况良好，对肌瘤部位周围的怒张大血管，可在剔除核之前切断缝扎，以减少操作过程中的失血，d、止血带穿过宫颈内口上方阔韧带无血管区阻断子宫动脉的血供（子宫有侧支循环），术中即用米索前列醇0.4mg置肛。缩宫素20单位加入补液中，连用3天，刘新明[4]报道妊娠子宫对缩宫素敏感，肌瘤界限与非孕期一样清晰，易于剔除。术后除密观产妇阴道出血、腹痛、体温变化等情况时，加强宫缩及抗生素的应用是防止瘤腔出血和感染的重要防范步骤。可以持续静脉点滴缩宫素，尤其是在术后6—8小时内。静脉应用广谱抗生素，和应用抗厌氧菌类药物，严密观察有助于及时发现宫缩差和产后出血征兆，以争得补救时机。留下的子宫肌瘤或没有行剔除术者要注意肌瘤变性的临床监测。

3结论

本组120例剖宫产剔除子宫肌瘤术，同120例正常剖宫产术相比，无论手术时间还是出血量差异均无统计学意义，无一例子宫切除。说明只要选择好病例，术中术后作好充分的预防措施，剖宫产时剔除子宫肌瘤是安全可行的。

参考文献

[1]郑丽璇、徐采生，妊娠合并子宫肌瘤117例的并发症和处理，中国使用妇科和产科杂志[J]2002.18（12）：745—746

[2]张明、成宁海、刘俊涛等，剖宫产同时行子宫肌瘤切除术134例分析，实用妇产科杂志[J]2007.23:728——730

[3]张晓泌，剖宫产时肌瘤剔除术67例临床分析[J]上海医学2000.23

[4]刘新民，妇产科手术学[M]北京：人民卫生出版社2004.206