急性ST段抬高型心肌梗死心肺复苏过程中溶栓治疗1例

急性ST段抬高型心肌梗死心肺复苏过程中溶栓治疗1例

段皎

段皎（昆明市第二人民医院云南昆明650204）

在没有条件行PCI的情况下，溶栓治疗仍然是STEMI再灌注治疗的重要手段，但在心肺复苏过程中溶栓治疗却极少报道。现就我院收治的一例STEMI在心肺复苏过程中溶栓治疗的病例报告如下。

患者，男，58岁，农民，因胸闷、胸痛伴呼吸困难5小时，晕倒一次。2.012年3月24日8:30到我院急诊科就诊。心电图示：心率39次/分，Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、AVF,ST段压低＞0.1mv。心肌酶，TnI阴性，血压80/50mmHg。给肌注杜冷丁50mg，多巴胺针升压，后于8:50收住我科。转移过程中曾呕吐数次，无呕血。入院时简单询问病史，查体：体温36℃、脉搏79次/分、血压126/60mmHg(多巴胺针维持下)，心、肺、腹部无特殊发现，双下肢不肿。急查18导联心电图示：右室、下壁、后壁ST段抬高型心肌梗死（相邻两个胸前导联ST段抬高≧0.2mv或肢体导联ST段抬高≧0.1mv）。凝血四项、血小板正常，无溶栓禁忌。因家属暂未同意溶栓治疗，给拜阿司匹林、氯吡格雷联合口服，皮下注射低分子肝素钙4100U、扩容治疗。入院后半小时（09:25），患者突发抽搐，意识不清，颜面肢端紫绀，心电监护仪上显示室颤，指脉氧60%，血压测不到。立即行胸外心脏按压，简易呼吸气囊辅助呼吸，静推肾上腺、阿托品、尼可刹米、洛贝林，多巴胺升压，另给快速扩容等抢救，很快患者心跳、呼吸停止。继续胸外心脏按压，给气管插管呼吸机辅助呼吸，指脉氧升至90%以上。心肺复苏过程中经家属同意（9:50）给尿激酶100万单位30分钟静滴完毕，复苏过程中曾有短暂的室性逸搏波、Ⅲ度房室传导阻滞，曾给电除颤三次，复苏40分钟后患者恢复自主心律，但无P波，ST段无下降，心率波动在32～41次/分之间，血压在多巴胺及多巴酚丁胺维持下在60/40mmHg左右。10:30再给尿激酶50万单位快速静脉滴入，并给异丙肾上腺素针静滴提升心率。自溶栓开始后2小时，患者ST段下降约一半，2至3小时之间曾出现再灌注心律失常，为短暂的室早、室速，左右束支阻滞，复苏后3小时患者神志转清，能自行睁眼，心率在40～60次/分之间，血压在60～70/45mmHg之间，继续升压、扩容治疗。患者曾有鼻孔及静脉穿刺部位少量出血，给压迫止血后出血停止。于17:00患者鼻孔有粉红色泡沫痰液流出，但双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，患者烦操，呼吸增快，考虑在右心衰的基础上合并急性左心衰，给呋塞米针利尿治疗，后解小便约20ml,鼻腔流液停止，之后患者一直无尿。溶栓10小时后心肌梗死导联出现坏死性Q波。后复查心肌酶CK16小时到高峰2213U/L、CK-MB20小时到高峰820U/L。20:00患者心率升至100～120次/分，血压在升压药维持下升至99/63mmHg,停用异丙肾上腺素针，并逐渐减少升压药剂量，于2010年3月25日04:00患者体温升至39℃，给物理降温。25日复查凝血四项APTT52.6秒、PT19.4秒，给低分子肝素钙4100U皮下注射，每日两次。患者入院后24小时总入量5900多毫升，出量却只有400多毫升。之后一直无尿，于25日21:33因心脏泵衰竭死亡。

讨论：早期溶栓治疗作为STEMI的治疗手段具有快速、简便、经济、易操作特点，是减少心肌梗死患者病死率和改善预后的重要方法。急性心肌梗死的患者中约50%在发病后1小时内于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常，如室颤。如在院内发生猝死，心肺复苏亦是延误再灌注治疗的原因。既往在心肺复苏过程中溶栓的报到很少，而我科收治的病人在心肺复苏过程中使用尿激酶溶栓治疗成功，尽管之后因患者梗死面积大，最终死于心脏泵衰竭。但从这份病例我们可以看出，STEMI病人，只要没有溶栓禁忌，在心肺复苏过程中也可进行溶栓治疗。这样可增加抢救成功率，并为下一步治疗争起时间，尽可能挽救病人的生命。