基层医院开展腹腔镜胆囊切除术并发症的防治体会

基层医院开展腹腔镜胆囊切除术并发症的防治体会

李波

李波

（四川省江油市骨科医院四川江油621715）

【摘要】目的：探讨基层医院在进行腹腔镜胆囊切除术过程中防治并发症的方法。方法：选择我院2012年3月至2014年2月间开展腹腔镜胆囊切除术患者232例，对患者术前、术中及术后情况进行回顾性分析。结果：本组232例患者中转手术5例（约占2.2%），术中并发症4例（1.7%），广泛皮下气肿1例、出现室性心律失常1例、胆囊动脉及其分支出血2例；术后并发症6例（占2.6%），术后黄疸1例、胆漏2例，穿刺孔感染1例，胆道损伤1例、穿刺孔出血1例。全组患者均经治愈出院，无后遗症发生。结论：基层医院开展腹腔镜胆囊切除术需重视并发症的防治工作，正确掌握手术适应症，术中辨明“三管一壶腹”，靠近胆囊壶腹严格仔细操作，早期发现胆道损伤等，避免并发症的发生。

【关键词】基层医院；腹腔镜胆囊切除术；并发症

【中图分类号】R619【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）20-0197-02

胆囊切除术是外科治疗胆囊良性疾病的首选术式，随着腹腔镜技术的快速发展，腹腔镜胆囊切除术在基层医院的开展也越来越普遍，因其具有创伤小、患者恢复快、痛苦轻的优点，为很多胆囊疾病患者的优先选择。但文献报道腹腔镜胆囊切除术仍存在不少并发症[1]。我院通过合理筛选病例，并注重手术操作方法，对于并发症的防治具有一定效果，现报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选择我院2012年3月至2014年2月间开展腹腔镜胆囊切除术的232例患者，男91例，女141例，平均年龄（48.5±6.3）岁；疾病种类：胆囊结石合并胆囊炎186例，胆囊息肉样变28例，非结石性胆囊炎18例；术前主要合并症：合并原发性高血压疾病19例，合并2型糖尿病11例，合并高脂血症14例。

1.2手术方法

本组患者均采取气管插管全麻，常规术前准备、消毒铺巾后经脐上缘穿刺置入腹腔镜，观察有无腹腔粘连及脏器情况，定位胆囊，建立CO2人工气腹，维持压力在10～13mmHg之间，进行其他操作孔的穿刺，置入手术器械，明确胆总管走向，观察清楚胆囊、胆总管、肝总管的相互关系，仔细查找胆囊动脉，顺逆相结合切除胆囊，注意防止损伤胆管，在对胆囊进行剥离时，若胆囊破裂导致胆汁溢出，需马上吸净胆汁，以免污染和影响术野；注意避免结石漏入腹腔。术毕放置引流管。对本组患者术前、术中以及术后情况采取回顾性分析的方式进行研究。

2.结果

232例患者中转手术5例（约占2.2%），术中并发症4例（1.7%），分别为广泛皮下气肿1例、出现室性心律失常1例、胆囊动脉及其分支出血2例；术后并发症6例（占2.6%），分别为术后黄疸1例、胆漏2例，穿刺孔感染1例，胆道损伤1例、穿刺孔出血1例。除了中转手术患者外，腹腔镜胆囊切除术手术时间为29～131min，术后住院时间4～15d。全组患者均经治愈出院，无后遗症发生。

3.讨论

在腹腔镜胆囊切除术的实施中，防止并发症的发生，有效减少中转开腹手术，掌握恰当的手术时机非常关键。特别是在基层医院，初期开展腹腔镜胆囊切除术，最好是选择非急性期患者，若有急性期患者实施腹腔镜胆囊切除术，最好选择在发病24h以内实施手术，以免Calot三角及其周围结构粘连严重，难以分辨胆囊三角而加大手术风险[2]。当胆囊三角解剖不清晰、炎症水肿严重时，应贴近壶腹部解剖胆囊三角；如果在术中发现条索状组织，可疑胆囊动脉时，应先夹闭，然后进行离断；对胆囊床进行剥离时，要避免往肝面深入，往往容易造成肝实质损伤，在疏松组织间隙分离胆囊床可避免此类问题。有的结石由于嵌顿在胆囊颈部，炎症较重，造成解剖关系模糊，需要先行切开取石再对胆囊颈进行处理[3]。若术中发现出血，需冷静处理，先将积血吸出，再以纱布条压迫，辨认清楚出血点后再行止血处理，不宜盲目电凝止血。

术后黄疸的发生多因手术操作引起，例如对镜下解剖关系不甚熟悉，盲目牵拉，将肝总管、胆总管或者右肝管误以为胆囊管而进行钳夹，一些胆囊管内存在的泥沙样小结石，由于术前诊断率低，术中掉入胆总管内也容易引起术后黄疸。本文术后黄疸1例，术后B超检查未发现胆管扩张和结石，经过对症治疗黄疸消退，可能是因术中操作牵拉挤压致使Oddi括约肌功能受干扰，胆汁暂时性难以排出导致，术后随着Oddi括约肌的恢复黄疸消退。

术后胆漏多由于胆道损伤引起，见于术中Calot三角粘连严重，难以辨别解剖关系，“三管一壶腹”尚未辨明便行管道离断，容易造成胆总管损伤，若术中未及时发现便会引起术后胆漏[4]。本文术后发生胆漏2例，术后前3天每天引流胆汁约100ml，无发热和黄疸，在全面评估患者身体情况和术中情况后，密切观察，加强抗感染等处理，引流量逐渐减少，分别于第9天和11天停止漏胆。术后穿刺孔感染1例经相应的抗感染治疗痊愈。

术后穿刺孔出血1例，术后第1天，引流管出血约200ml，第2天有160ml，观察无明显增加，彩超提示剑突下穿刺孔处有积血，分析应为扩张剑突下切口取出胆囊时损伤腹部肌肉或血管所致，在局麻下扩大切口，缝扎止血后出血停止。

胆道损伤在腹腔镜胆囊切除术中的发生率不低，在发现Calot三角冰冻样改变时，难以清楚正常解剖关系，需果断中转开腹手术，以免造成胆道损伤。本文胆道损伤1例术后经开腹行胆总管修补、T管引流后未发生更严重并发症。

综上所述，基层医院开展腹腔镜胆囊切除术需重视并发症的防治工作，正确掌握手术适应症，术中辨明“三管一壶腹”，靠近胆囊壶腹严格仔细操作，发现操作困难时果断中转开腹手术，术后引流，早期发现胆道损伤等，可避免并发症的发生。

【参考文献】

[1]刘庆阳,吴任鸿.乡镇医院实施腹腔镜胆囊切除术50例分析[J].ChineseCommunityDoctors,2012,14(22):100-101.

[2]石玉宝，王四海，张瑞.腹腔镜胆囊切除术后一过性黄疸8例报告[J].中国微创外科杂志，2004，4（5）：437.

[3]邹文贵,吕孟,张伟等.腹腔镜手术治疗胆囊颈部胆囊管结石嵌顿45例[J].临床医学,2011,(1):66-67.

[4]钱春如，胡洪翔，槐玉昌.基层医院开展腹腔镜胆囊切除术避免严重并发症的体会[J].基层医学论坛，2007，11（4）：300-301.