乳腺癌术后患者的上肢康复训练及其作用

乳腺癌术后患者的上肢康复训练及其作用

张婷婷邵印麟

张婷婷邵印麟

(上海市普陀区人民医院康复医学科200060)

【摘要】乳腺癌是妇女常见的恶性肿瘤之一，肿瘤死亡排第6位[1]，目前已居我国女性肿瘤发病率首位。乳腺癌现阶段主要依靠手术治疗为主，术后对病人患侧上肢创伤极大，常导致患侧肢体功能障碍，影响其生活质量。近年来，许多医师和学者针对这一情况提出了系统性的康复锻炼，帮助患者术后上肢功能恢复，进而提高生活质量和改善预后。

【关键词】乳腺癌康复锻炼上肢功能评价运动处方个体化

【中图分类号】R737.9【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）24-0043-02

乳腺癌是女性常见恶性肿瘤之一，其发生率约为8%-10%，现阶段主要是以手术治疗为主辅以化疗的综合治疗。由于患者上肢组织结构都造成了一定程度的破坏，常常导致术后患者患侧上肢功能受损。最终不仅上肢关节活动度就会大大减少，甚至会出现肢体萎缩等现象，严重影响患者的日常生活质量。乳腺癌术后患者最常见的并发症为：患侧上肢疼痛，肩关节僵硬以及淋巴水肿[2]。目前无论是外科医师、护理人员以及康复医师都关注到这些可能严重并发症，并采取相应的康复锻炼手段进行干预，取得了不错的效果。随着近年来研究的深入，康复锻炼内容逐渐向着个体化和系统化的方向发展。

一、常规术后上肢康复锻炼

大部分医院或医学中心都选择在患者术后麻醉清醒后予半卧位，同时患侧上肢抬高10~20cm减少肢体远端静脉及淋巴回流不畅[3]。在保证体位不影响上肢淋巴回流的同时密切注意皮下引流管是否保持通畅，防止受压、打折以及脱出，每间隔2小时挤压引流管1次，防止血块堵塞管腔。每日更换引流器1次，观察引流液的性质、颜色、量。引流液每日≤15ml时，颜色转为黄色澄清液，创面未出现积液以及患处皮肤紧贴创面，可考虑对病人进行拔管。对于术后出现皮下积液，若积液量大于50ml/天或者进行抽吸无效时，可间隔拆除缝线或者采用皮片引流，同时对病人采用胸带加压包扎。

由于术后部分病人腋窝淋巴结进行清扫以及静脉结扎等因素导致病人淋巴液以及静脉回流受阻，继而出现上肢水肿。故术后要避免对患肢进行静脉穿刺注射回抽、肌肉注射、测血压等操作，从而避免其进一步受压或水肿。

国内一般常规术后恢复程序为：术后24小时内保持肩关节制动，以指、腕、握拳运动为主；术后1~7天以指、腕、肘关节的运动为主，可行伸掌、握拳、梳头、摸耳等动作锻炼；术后8~14天以肩关节活动为主，以防止瘢痕粘连。出院后在日常工作和家务劳动中有意识地训练，直至患肢完全恢复。

术后对于上肢功能恢复的评价方式，文献主要包括以下几个标准：肩关节活动度(rangeofmotion，简称ROM)改良Barthel指数(modifiedBarthelindex，简称MBI)以及日常生活能力量表(activityofdailylivingscale，简称ADL量表)。

二、系统性上肢康复锻炼

近年来，不少学者提出了术后早期康复锻炼内容[4-6]，具体是：术后24小时内嘱患者活动手指及腕部，可做伸指、握拳、屈腕关节等运动，每次10分钟，4~5次；术后1-6天继续活动手指及腕部，做伸指、握拳、屈腕、屈肘及前臂伸屈等运动；术后7-9天以肩关节运动为主，可利用室内桌、床、墙等进行锻炼，每次20分钟，每日4~5次：术后10天以上，在皮瓣与胸壁贴合良好的前提下，可以肩关节外展及旋转运动，其中肩关节行上举、后伸、外展、内收、内旋、外旋运动，肩胛骨行上升、外移、旋转等运动，肘关节行屈伸、旋转运动等。

黄秀英等[7]对100例乳癌改良根治术后患者进行分组对照实验，实验组采用阶段性系统性康复锻炼，结果显示实验组90%肩关节活动度(ROM)得到改善，对照组则为70%(P<0.05)；实验组改良Barthel指数也优于对照组(P<0.05)。李忠芹等[3]对109例乳癌术后患者采用对照实验，发现病人实施早期系统康复训练，可改善术后焦虑情况，SDS、SAS评分量表在干预3天后均低于对照组(P<0.05)。常永霞等[8]共计100例患者的研究中，术后4周对照组患侧上肢容积较本组术前增加(P<0.05)，实验组肩前屈、肩外展和肩内收活动度均较对照组改善(P<0.05，P<0.01)，术肢ADL恢复情况优于对照组。国内石丹和刘晓华等人的研究也得到了相似的结果[4-5]。

康复锻炼对乳腺癌患者术后患肢功能的影响在国内外已有大量的研究，并且效果都比较明显。国内的研究主要集中在患者患肢的功能锻炼上，患者手术后即依次进行手、腕、肘、肩部的运动直到整个患肢的水肿状况、活动度以及疼痛的程度基本恢复到术前水平[9]。乳腺癌患者术后早期的功能锻炼可以有效改善患者患侧肢体的功能[10]。国外相关的研究则更多着重于运动干预和整体恢复，也得到了同样的结果。过去有观点认为，术后上肢锻炼可能会加重淋巴水肿症状。Schmitz等[11]的研究证明乳腺癌术后患者进行上肢对抗性锻炼并不会引起淋巴水肿症状加重。

三、出院后的运动处方

运动处方对于乳腺癌患者术后上肢功能恢复、体能恢复以及心理康复有着积极而重要的作用[9]。Kilbreath等[12]的文献中将改善乳腺癌术后并发症症状的锻炼方法分为两种方式：一种是整体锻炼方式，改善所有术后身体不适和心理不适。第二种方式集中锻炼手臂肌肉及改善肩部僵硬和手臂淋巴水肿症状。后者可以改善肩部活动度，但无法解决术后肌肉萎缩问题。

运动处方可以弥补单纯患侧肢体锻炼的不足之处，增加整体骨密度和肌肉力量，改善局部肌肉萎缩症状。在相关研究中，运动种类多以有氧运动为主[13-14]。运动种类的选择是根据患者个人爱好和周围的可用资源而确定的，例如快慢走、康复操、骑车、游泳等中低强度有氧运动。国外Schmitz等[15]的研究则采用负重力量练习为运动干预方式。国内乳腺癌患者以中老年人居多，所以中低强度的全身性有氧运动锻炼，如散步、慢跑、上下楼梯或爬坡、太极拳、气功、蹬功率车、游泳等可能更适用于术后的乳腺癌患者。另外，根据研究目的也可选择中低强度的力量性锻炼或以有氧运动和中低强度的力量性锻炼为主的复合式运动锻炼。

适宜的运动可以有效提高患者的体能，包括心肺功能和肌肉力量等。乳腺癌患者由于手术后患肢的制动或少动，对肌肉力量产生负面影响，而运动可有效增加肌肉力量，进而使患者生活自理能力和生活质量得到提高。国外有统计数据显示，体重控制是影响乳腺癌患者术后并发症的关键[16]，而运动干预则一种可以积极控制体重的手段。

乳腺癌术后运动处方的应用，有助于促进患者的康复，但个体的差异要求运动处方的制定必须个体化[17]。具体而言即运动强度应根据患者的症状确定，术后早期运动强度应以小强度为宜，随着术后时间的增加运动强度也逐渐增加，最后持续在一定强度。术后乳腺癌患者每次定量。就运动频率而言，较为年轻者为了提高效果，运动频率可适当加大，每周锻炼四五次，中老年人可视具体情况而定，一般每周三四次为宜或隔日进行。

通常运动处方时间为20-60分钟不等，持续时间需与运动强度一致。如果运动强度较小，持续时间就长些，相反，运动强度偏大，运动持续时间则偏短些。运动频率以每两天进行一次有氧运动较为适宜。

乳腺癌术后患者由于手术方式对患者患侧上肢创伤较大，故常导致术后患侧肢体功能障碍，出现肩关节僵硬、肌肉萎缩、上肢水肿等并发症，直接影响患者的生活质量。通过早期系统化康复训练以及出院后为患者制定符合个人身体状况的运动处方，可以减少乳腺癌术后并发症，恢复患者的患侧上肢功能，进而其提高生活质量，改善预后。

参考文献

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[3]李忠芹.早期系统康复训练在乳腺癌根治术病人中的应用效果研究.护理实践与研究2012,9(7):11-2.

[4]石丹,王维,邸金娜.早期康复治疗促进乳腺癌术后患侧上肢功能恢复.辽宁医学院学报2011,32(4):340-1.

[5]刘晓华,赵君.乳腺癌术后早期康复指导对患肢功能的影响.中国现代医生2010,48(25):99-101.

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[7]黄秀英,余辉,林少琴.乳腺癌术后早期阶段性系统性患肢功能康复锻炼.中国康复理论与实践2012,18(7):699-700.

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